МЗ: Медицина и Здоровье

Как мы уже отмечали, критические состояния, наиболее охотно обсуждаемые на страницах изданий по биоэтики, не являются типичными для стоматологии. В то же время биоэтический компонент присутствует во всех без исключения действиях  специалиста-стоматолога и, более того, он имеет пролонгирован­ный характер — этическая оценка последствий стоматологичес­кою лечения является критерием его успеха или неуспеха. Какиe же ценности можно считать системообразующими в форми­ровании этических отношений в стоматологии? Нам представ­ится минимальным следующий перечень:

- об облегчение и предупреждение интенсивной боли;

- об облегчение и предупреждение менее сильной боли и дис­комфорта;

— о сохранение и восстановление функционального состояния челюстно-лицевой области;

— о сохранение и восстановление эстетических параметров внешности пациента;

— о сохранение и восстановление комфортности соматических ощущений пациента.

Все эти ценности важны как для пациента, так и для стоматолога, по поводу них существуют определенные профессио­нальные нормы и, следовательно, вокруг них возникают этичес­кие дилеммы стоматологической практики. Хотя, существуют специфические «ценности пациента», которые зависят от его индивидуальных психофизиологических характеристик и личного опыта, и «ценности врача-стоматолога», которые связаны с внут­ренними особенностями его деятельности (например, взаимоот­ношения со средним и младшим медперсоналом, личная жизнь и т.п.). Все они имеют значение, но для процесса лечения в мо­ральном плане главной является их «область пересечения», те ценности, которые выступают общими для двух взаимодейству­ющих сторон и которые мы указали выше.

Почти каждый практикующий врач-стоматолог регулярно имеет дело с различными этическими дилеммами. Их перечень уже стал хрестоматийным:

— Когда практикующий врач-стоматолог, осматривая нового пациента, обнаруживает факт плохой стоматологической рабо­ты, что он должен сказать пациенту? Должен ли стоматолог свя­заться с предыдущим врачом, чтобы обсудить дело? Или стома­толог обязан обратиться в стоматологическую ассоциацию, к на­чальству, короче, обжаловать неквалифицированные действия коллеги?

— Этично ли врачу-стоматологу заниматься саморекламой, заверяя, что его практика подарит пациенту «голливудскую улыбку», качественное стоматологическое обслуживание без бо­ли и т.п., или подобное рекламирование является неэтичным и несоответствующим статусу врача?

— Может ли практикующий врач-стоматолог, намереваясь внести эстетические коррективы во внешность пациента, сооб­щить ему о его внешней непривлекательности, хотя пациент об этом не просил и внешностью своей доволен?

— Может ли врач-стоматолог манипулировать данными об оплате лечения в условиях наличия различных форм медицин­ских услуг (страховая медицина, частная медицина, льготное ле­чение и т.п.)? В каком размере стоматолог может (и обязан ли) нести потери дохода, чтобы предоставить пациенту необходи­мую, но не экстренную терапию?

— Этично ли практикующему врачу-стоматологу отказаться лечить пациента с опасной инфекционной болезнью? Какие обязательства есть у врача стоматолога относительно информа­ции о пациенте, страдающем подобной болезнью?

— Как должен вести себя врач-стоматолог с несовершенно­летним пациентом, который не может полностью участвовать в принятии решения относительно стоматологической помощи. Обусловливаются ли соображения лечения таким основанием, как эта неспособность принимать решения? Что должен делать врач-стоматолог, когда опекун несовершеннолетнего или неком­петентного совершеннолетнего пациента отказывается санкционировать наилучший вид терапии для такого пациента?

— Что может предпринять стоматолог, чтобы добиться со­трудничающего поведения от юного или с детства недееспособ­ного пациента, который нуждается в стоматологической помо­щи, но не поддаётся контролю в кресле.

— Обязаны ли врачи-стоматологи предупреждать своих па­циентов о рисках, связанных с курением и другими зависимос­тями от наркотических веществ, даже если пациенты не желают слушать об этом?

— Как должен вести себя врач-стоматолог по отношению к коллеге, страдающему от вредных привычек, если считает, что это может отразиться на качестве оказываемой этим коллегой помощи?

Особые требования профессионального обязательства сто­матолога в любом частном аспекте профессиональной практики будут зависеть от специфических фактов и обстоятельств, и должны получать индивидуальную оценку. Но основные катего­рии профессиональных обязанностей врачей-стоматологов мо­гут быть рассмотрены по восьми рубрикам:

— Кто составляет главную клиентуру стоматологии?

— Каковы идеальные отношения между врачом-стоматоло­гом и пациентом?

— Каковы центральные ценности стоматологической прак­тики?

— Каковы нормы компетенции для стоматологической прак­тики?

— Каким убыткам подвергается врач-стоматолог в профес­сиональном отношении, и в каких отношениях его обязанности перед пациентом получают приоритет над другими морально ре­левантными соображениями?

— Каково идеальное отношение между стоматологами и дру­гими представителями профессии?

— Каково идеальное отношение между конкретным врачом и профессиональной группой стоматологов, профессиональной группой стоматологов и обществом?

— Какой кодекс профессиональной этики принят в стомато­логическом сообществе и каковы санкции за его нарушение?

Для решения данных проблем должно существовать некое общее моральное основание, которое чаще всего представлено в виде иерархии ценностей стоматологической науки и практики.

Ее структурирование связано с выделением субъекта, объекта и предмета стоматологической деятельности (как теоретической, так и практической). Субъектом выступает представитель стоматологического сообщества (врач, исследователь, техник, адми­нистратор, средний медицинский работник, представитель стра­ховой фирма, осуществляющей услуги на стоматологическом рынке, фармацевт, младший медицинский работник — короче говоря, любой работник в области стоматологии).

Объектом деятельности является пациент, предметом — па­тология челюстно-лицевой области. Отклонения от нормы мо­гут быть как объективными, так и субъективными — когда нет видимых изменений, но есть ощущения этих изменений у паци­ента, вопрос в том, насколько правомерны в этом случае врачеб­ные манипуляции. Возможно, в таких ситуациях показана пси­хотерапевтическая, а не стоматологическая помощь. Но это спе­циальный вопрос, который имеет выраженную этическую окрас­ку, и мы к нему еще вернемся.

Особенностью объекта в стоматологии является то, что он способен выступать и выступает в ряде случаев как активный субъект: при выполнении предписаний врача, при обсуждении с ним процесса и перспектив лечения, при оценке результатов этого лечения, при оплате лечения, в некоторых специальных случаях (жалобы в администрацию, претензии к страховой фир­ме, выбор лекарств в аптеке). Эта особенность и позволяет сде­лать вывод, что именно сам пациент, а не состояние его здоро­вья является центральной ценностью в стоматологии.

В стоматологической клинике пациент играет несколько по­следовательных социальных ролей: он записывается на прием, ожидает приема, сидит в стоматологическом кресле, проходит специальные обследования (рентген, ультразвук и т.п.), оплачи­вает услуги, короче говоря, один и тот же человек предстает пе­ред врачом-стоматологом в разных ипостасях. Какая из них в большей степени соответствует статусу пациента как централь­ной ценности стоматологической деятельности?

В стоматологии, как и в любой другой отрасли медицины, различают три этапа ведения пациентов — диагностический, ле­чебный и реабилитационный. Этическая компонента соответст­вует в своих конкретных проявлениях каждому из этих этапов. Мы хотели бы особенно подробно остановится на первом этапе, поскольку он, в нравственном отношении, представляет инвари­ант для всех отраслей стоматологической практики.

Нравственный аспект проявляется, прежде всего, в работе с пациентами. Очевидно, что эффективная организация работы с пациентами — ключ к успешной стоматологической практике. Хорошая организация работы в кабинете и его оснащение несо­мненно важны, но неправильный подход к работе с пациентом может вызвать у него негативное отношение к лечению, а без должного взаимодействия с пациентом невозможно достичь хо­рошего результата.

Пациент, которого обошли вниманием, будет противиться всем положительным начинаниям доктора. Поэтому к каждому пациенту нужен индивидуальный подход. Когда пациент только входит в клинику, все действия регистратора должны быть на­правлены на то, чтобы он чувствовал себя комфортно, и главное — что ему здесь рады. Регистратор должен разговаривать с па­циентом с улыбкой на лице. В противном случае негативные эмоции могут перейти к пациенту или к его родителям, которые поймут насколько ему рады в этой клинике. Создание теплой атмосферы в клинике очень важный момент в работе с пациен­тами. Пациент, если не проявить к нему участия, чувствует себя, как только что начавший ходить ребенок. Держите в голове, что этот пациент обычно испытывает дискомфорт, так как он оста­вил своих друзей и привычную обстановку и оказался в новом окружении. Чем более комфортно он себя чувствует, тем легче для него будет приспособиться к новому порядку в клинике.

Медсестра должна проводить пациента (и его родителей) в консультационную комнату. Сначала она демонстрирует видео­фильм, где в общих чертах рассказывается о предстоящем лече­нии и па примере других пациентов показывается его эффектив­ность. В деталях обсуждается распорядок работы клиники, про­цедура записи на прием, правила взаимоотношений с другими пациентами, порядок вызова в лечебный кабинет. Здесь же ре­шаются все финансовые и юридические вопросы. Желательно, чтобы регистратор или медсестра передали всю «несимпатич­ную» информацию плательщику, а также начало и способы вы­платы денежных средств. Таким образом, когда врач входит в кабинет, все немедицинские проблемы уже решены, а пациент и его родители могут сконцентрировать внимание на его диагнос­тических выкладках.

Создание необходимой нравственной атмосферы в клинике возможно только в том случае, если все организационные во­просы решены, если действия медперсонала согласованы, и ни­какие неприятные инциденты не омрачают диалог с пациентом. Здесь особую роль играет момент регистрации.

Существует старый афоризм, который звучит примерно так: «Контролируйте ведение журнала записи на прием, а иначе она начнет контролировать вас». Составляя расписание, надо опре­делиться насчет некоторых важных моментов. Врач должен оп­ределить хочет ли он работать по вечерам, должна ли клиника быть открыта по субботам, и надо ли назначать пациентов в ут­ренние часы?

Физически трудно каждый день работать с раннего утра до позднего вечера и при этом иметь только один выходной. Поэто­му решение по вышеперечисленным вопросам врач должен вы­нести сам, исходя из собственной индивидуальности, стиля жиз­ни и экономических задач. Заметим только, что сделать это под­час бывает сложно. Мало кому из врачей хочется работать по ве­черам и по субботам, но если ваша практика в стадии становле­ния, почему бы не пойти навстречу пациентам, которых в боль­шинстве своём это время очень устаивает. Однако когда, имея уже устоявшуюся практику, врачу надоест работать в эти часы, преодолеть инерцию журнала назначений будет очень сложно.

Тщательность ведения журнала назначений имеет непосред­ственный этический эффект, поскольку избавляет пациентов от долгого ожидания в коридоре, когда у них накапливаются нега­тивные эмоции. Аналогично можно рассматривать и дифферен­циацию помещений по приему пациентов, и последовательность операций.

Успех лечения, с одной стороны, зависит от того, насколько персонал клиники терпелив по отношению к пациентам. С дру­гой стороны немаловажно, насколько терпелив сам пациент. Врач-стоматолог не должен останавливаться на достигнутом. Иногда, когда пациенты не видят прогресса, они становятся не­терпеливыми. Долг врача перед пациентом — приложить все свое умение для достижения запланированного результата, од­нако, он не может полностью отвечать за пациента. Определение задач — составная часть работы с пациентами. Однако, пациент должен осознавать, что во многом успех лечения зависит от него самого.

Например, ортодонтическое лечение пациентов, как прави­ло, занимает несколько лет. Поэтому, если врач говорит, что ему необходимо 18 месяцев для лечения данной патологии, то он должен достигнуть его в намеченный срок. Однако врач обязан предупредить пациента, что все зависит только от пациента. Не­редко нужно объяснить пациенту, что лечить себя он будет са­мостоятельно! Врач изготавливает ортодонтический аппарат, объясняет механизм его действия, сроки активации и намечает этапы лечения и сроки повторных посещений. Можно сказать пациенту, что если ортодонтический аппарат (если он съемный) пациент будет носить в кармане, то лечение займет несколько десятилетий, если по 25 (!) часов в сутки, то сроки лечения удастся сократить.

Перед тем как врач непосредственно приступит к осмотру пациента (особенно ребенка), полезно начать с какой-нибудь шутки тина, «Я должен посмотреть, что у тебя с твоими зубами, и обещаю, что не укушу тебя, если ты пообещаешь мне, что не укусишь меня». Обстановка становится более непринужденной, у пациента и его родителей повышается настроение.

Проводятся необходимые для диагностики методы исследо­вания. Желательно сфотографировать пациента или записать на видеопленку исходное состояние, для того, чтобы в дальнейшем показать эффективность лечения пациенту или решать спорные вопросы с коллегами. Предварительный диагноз обсуждается с пациентом и его родителями, намечается план лечения, опреде­ляются его сроки.

Очень важно, чтобы пациент (и его родители) были доста­точно расслабленными, чтобы иметь возможность узнать все, что они хотят, и ответить на интересующие их вопросы.

Имеет большое значение, чтобы на консультации присутст­вовали члены семьи пациента. Всю семью легче заставить осознать, что стоматологическое лечение — коллективная задача пациента, его родителей и врача.

Врач-стоматолог и персонал клиники должны постоянно об­ращать внимание пациента на гигиену полости рта. Работа в этом направлении начинается уже на приеме по получению диа­гностических записей. Пациент смотрит видеофильм о гигиене полости рта, где в качестве декораций используется обстановка в клинике, ему выдаются инструкции по чистке зубов, исполь­зованию флоссов и инструкции по полосканию. Пациентов в подростковом возрасте просят появляться у стоматолога для профилактики как минимум каждые шесть месяцев. Взрослым пациентам рекомендуют делать это с трехмесячными интервала­ми. Гигиена полости рта пациента должна оцениваться в каждое посещение. Если пациент продолжает недостаточно хорошо чис­тить зубы, врач еще раз обращает внимание, насколько важна гигиена и каковы последствия плохой гигиены полости рта.

Посещение на заключительный этап лечения — светлая по­лоса в жизни пациента, один из самых прекрасных его дней. Врач выполняет все необходимые манипуляции. После этого па­циенту дают зеркало, чтобы он смог по достоинству оценить по­лученный результат.

Членов семьи просят присутствовать на этой встрече. Врач показывает начальные контрольные модели, рентгеновские снимки, видеозаписи и другие материалы. Он сравнивает полу­ченные ранее данные с настоящим внешним видом пациента, обсуждает дальнейшие действия пациента.

Врач обязан сделать комплимент, насколько идет пациенту его новая улыбка, подчеркивает гот немаловажный факт, что по­лученный результат это плод совместных усилий врача, пациен­та, его родных и персонала.

Если врач-стоматолог, по окончании лечения посвятит до­статочное количество времени сравнению полученных результа­тов, престиж стоматологии повысится на недосягаемую высоту. Пациенты лучше поймут, что деньги, которые они потратили, действительно стоили этого и, конечно, оценят по достоинству произошедшие с ним изменения.

Таким образом, психологические, эргономические и профес­сиональные компоненты приемы пациентов в стоматологичес­кой клинике работают на нравственную составляющую лече­ния. Если же какой-то из этих компонентов нарушен, хотя бы он и не представал перед нами в виде морального агента лече­ния, негативное отношение пациента и его родителей сразу при­мет форму отрицательной нравственной оценки деятельности врача и всего медицинского персонала клиники.

Но если данные наблюдения, как говорится, лежат на по­верхности, то лечебный и реабилитационный этапы могут пре­поднести уже серьезные этические задачи, судить о которых можно только по конкретным случаям.

Любая профессия имеет человека или группу людей, благо­получие которых поручается обслуживать преимущественно членам этой профессии. Пациент в стоматологическом кресле, несомненно, является наиболее важным из главных клиентов врача-стоматолога. Но стоматологи имеют также профессио­нальные обязательства перед пациентами, которые ожидают в приёмной и перед всеми своими записанными ранее пациента­ми. Когда эти обязательства вступают в противоречие, предпо­чтение перед другими обычно получает пациент в стоматологи­ческом кресле. Но иногда пациент в кресле уже получил необхо­димую ему помощь в сравнении с другими пациентами. Воз­можно, ожидающие в коридоре больше нуждаются в помощи врача. Это предполагает сравнительные оценки врачом степени потребности пациентов в его услугах. Это тема, которая мало обсуждалась в литературе по стоматологической этике, и поэто­му она заслуживает тщательного внимания.

Какое взаимоотношение между врачом-стоматологом и па­циентом в кресле является правильным, когда они выносят оценки и делают выбор по поводу обслуживания пациента? Су­ществует ряд различных способов понимания этого идеального взаимоотношения между стоматологом и полностью компетент­ным совершеннолетним пациентом:

— первый связан с врачом-стоматологом, самостоятельно принимающим решение, которое определяет действие:

— второй — с решением, принимаемым одним пациентом;

— третий — с таким решением, в котором в разном отноше­нии участвуют обе стороны.

С конца 60-х годов признанная норма стоматологической практики изменилась в сторону третьей модели, модели совме­стного участия в оценке и выборе относительно лечения. Право­вая доктрина информированного согласия определяет мини­мальный стандарт распределения участия в принятии решения, установленный для врачей-стоматологов и их пациентов. Одна­ко стоит ещё задаться вопросом, выражает ли полностью инфор­мированное согласие идеальное отношение между врачом-стоматологом и полностью компетентным пациентом.

Кроме того, какое взаимоотношение между врачом-стомато­логом и пациентом, который не может полностью участвовать в принятии решения относительно лечения, является правиль­ным? Какова истинная роль стоматолога в этом отношении? Ка­кова роль пациента, вплоть до предела способности пациента участвовать в принятии решения. Какова истинная роль других участвующих лиц? На практике, большинство стоматологов за­висят от выборов родителей и опекунов таких пациентов, когда они отвечают требованиям и когда выбор участвующих лиц не наносит вреда здоровью пациентов. Но пока нет единого мнения, как в самой стоматологии, так и в обществе по поводу поведе­ния в отсутствии этих условий. Литература по этике стоматоло­гии только начинает внимательно обсуждать взаимоотношение врача-стоматолога с пациентами с ограниченной способностью к принятию решения или вообще не имеющими способности при­нимать решения.

Независимо от традиционной рекламной риторики, не суще­ствует профессиональной области врачебной деятельности, ко­торая гарантировала бы полное благополучие своим клиентам. Вместо этого имеется определенный набор ценностей, которые являются определяющими компетенцию каждой профессии. Эти ценности можно назвать центральными ценностями этой профессии. Они определяют и/или устанавливают на практике параметры для большей части аспектов оценок профессионала. Если мы решили, что пациент — главная ценность в стоматоло­гии, то это положение нужно конкретизировать и посмотреть, как располагаются по отношению к этому другие ценности. Тог­да можно предложить такой вариант иерархии стоматологичес­ких ценностей:

— Жизнь и общее здоровье пациента;

— Здоровье пациента, понимаемое как пригодное и свобод­ное от боли функционирование его челюстно-лицевой области;

— Автономия пациента, в пределах, в которых он способен на неё, сверх того, что происходит с его телом (включая ранжи­ровку пациентом здоровья, комфорта, стоимости, эстетических соображений и других ценностей);

— Предпочитаемые со стороны стоматолога образцы практики (включая (различные философии стоматологической практики);

— Эстетические соображения с точки зрения квалифициро­ванной стоматологической практики;

— Соображения эффективности с точки зрения врача-стома­толога, которые могут включать в себя соображения стоимости.

Очевидно, что идеальным для деятельности конкретного врача-стоматолога будет ориентация на все эти ценности имен­но в такой последовательности. Практически это невыполнимо, и мы обычно имеем дело с предпочтением какой-то определен­ной ценности врачом — в силу объективных обстоятельств, или характера его опыта, или влияния той школы, которая его вос­питала, или особенностями выдвигаемых пациентом требова­ний. Другими словами, выбор приоритетной ценности, начиная с п.2 в нашем перечне, осуществляется врачом индивидуально или в процессе диалога с пациентом.

И здесь следует особо оговорить вопрос о том, что выбор врача в данном случае во многом зависит от его компетенции. Каждый профессионал обязан обновлять и поддерживать специ­альные знания, необходимые для того, чтобы выполнять свои профессиональные обязанности. Любой профессионал обязан брать на себя только те обязанности, которые находятся в пре­делах его компетентности. Поэтому каждому врачу-стоматологу, на практике, требуется делать заключение по поводу того, имеет ли он достаточную компетентность, чтобы ставить пациенту не­который диагноз или выполнить некоторую процедуру при дан­ном стечении клинических обстоятельств, в особенности, когда она содержит что-то неординарное.

Стоматологическое сообщество по необходимости устанав­ливает детали стандартов компетентности, потому что для этого необходимы специальные стоматологические знания. Но более широкое сообщество на законном основании может требовать обоснования таких решений данной профессиональной группы и приведения их в соответствие с принятыми культурными стандартами.

Кроме проблемы компетентности, которую общество кон­тролирует, существуют еще, так называемые «обязательства к публике» как одна из характерных особенностей любой врачеб­ной специальности. Описания своей профессии стоматологией в этом отношении являются достаточно стандартными. Но эти изображения допускают много различных интерпретаций с раз­ными значениями для текущей практики. Например, в отноше­нии видов убытков, которые обязаны нести в профессиональном отношении врачи-стоматологи ради своих пациентов, или видов риска для жизни и здоровья, финансового благополучия или ре­путации, которые может быть стоматолог обязан переносить.

Связанный с этим вопрос правильного отношения между предпринимательством и обязательством перед пациентом, жертвы личным интересом, которые это обязательство подразу­мевает, обсуждались всегда. Согласие существует в том, что сто­матологическое и общее здоровье пациента, в особенности в чрезвычайных ситуациях, требует существенных жертв личным удобством и финансовым интересом со стороны врача-стоматолога. С приходом ВИЧ-инфекции и СПИДа, стали оживленно обсуждаться вопросы риска для врача и здоровья пациента как центральной ценности стоматологической деятельности. Оче­видное противоречие здесь теоретически разрешается в пользу пациента, а практически — в каждом случае индивидуально.

Серьезную этическую проблему представляет и коммуника­ция стоматологов между собой и с представителями других вра­чебных специальностей. Каждая профессия имеет нормы, обыч­но в значительной степени неявные и не сформулированные, от­носительно правильного взаимоотношения между представите­лями профессии. Например, врач-стоматолог мог бы относиться к другим врачам стоматологам как к конкурентам на рынке, или как к бенефициариям в монополии, которую даёт им их особое специальное знание на рынке, или другими способами. Каково идеальное отношение между стоматологами и как оно связано с тем фактом, что они являются представителями одной и той же профессии, а не только конкуренты на том же самом рынке?

Как должен поступить врач-стоматолог в отношении плохой работы другого стоматолога, когда обнаруживает её последствия в роговой полости нового пациента или пациента, который обра­тился за специализированной помощью. Врач-стоматолог, кото­рый обнаруживает плохую работу, мог бы информировать о сво­ём мнении пациента или скрыть это от него. Он может связаться с врачом-стоматологом, чья работа имела плохой результат, или, возможно, с местным стоматологическим начальством. Каков правильный баланс между обязательствами перед этим и другими пациентами и обязательствами перед собратом стоматологом? Как и в других профессиях, обязательства перед пациентом обыч­но получают преимущество в стоматологии, но этот принцип не даёт автоматической) ответа на сложности таких ситуаций.

Взять другой пример: так как всё больше и больше стомато­логов, получающих высшее образование, оказывается в финан­совом отношении не в состоянии организовать практику само­стоятельно, какое отношение между предоставляющим работу стоматологом и работающим по найму стоматологом является правильным? Эти взаимоотношения иногда являются выгодны­ми для обеих сторон, а иногда в этическом отношении пробле­матичными, как в случаях, когда внутренние стандарты интен­сивности труда заставляют работающего по найму стоматолога предоставлять услугу, которая ниже необходимого уровня каче­ства. Профессиональная литература только начинает обсуждать эти отношения как этические, а не просто практические или де­ловые вопросы.

Имеются также ситуации, в которых члены различных про­фессий заботятся о тех же самых пациентах. Много стоматоло­гов, например, работают в очень тесном сотрудничестве со сто­матологами гигиенистами, чьи профессиональные навыки и центральные профессиональные ценности близко связаны, но существенно отличаются от профессиональных навыков и цен­ностей стоматологов. В лучшем случае эти различия дополняют друг друга к выгоде пациента. Но в других ситуациях, навыки стоматолога гигиениста могут принижаться или статус стомато­логической гигиены как профессии оспариваться. Безусловным и этических обязательствах каждой профессии является обяза­тельство развивать отношения, которые наиболее способствуют и взаимному уважению и благосостоянию пациентов.

Деятельность любой профессии включает многочисленные от­ношения с более широким сообществом в целом и с отдельными со­циальными группами. И стоматологическая профессия, и индиви­дуальные стоматологи имеют обязательства контролировать качество стоматологической работы и практики, сообщать и адресовать случаи плохой работы и неэтичной практики. Они также имеют обязательства перед обществом в вопросе образовательного фактора стоматологического здоровья, как прямыми образовательными уси­лиями, так и контролем надежности и эффективности продуктов стоматологического обслуживания, предлагаемого публике.

Отношения стоматологов с более широким сообществом вле­кут за собой обязанности относительно соответствующих стан­дартов для рекламы товаров и услуг. Стоматологи играют важ­ную роль в усилиях общественного здравоохранения по поддер­жанию здоровья населения также в отношении серьезных эпиде­мических болезней, подобно инфекции ВИЧ. Индивидуальные стоматологи и стоматологическая профессия в целом также име­ни обязательства относительно доступа к стоматологическому об­служиванию для людей с неудовлетворенными стоматологичес­кими потре6ностями. Стоматологи также обязаны проявлять оп­ределенную социальную активность в тех случаях, когда выраба­тывается политика распределения ресурсов здравоохранения.

В конечном счете, содержание обязательств со стороны про­фессии — результат диалога между профессией и более широ­ким сообществом, которое доверяет ей и ее членам практически с высокой степенью автономии, включая полномочие саморегу­лирования. В случае стоматологии, этот диалог часто трудно уловим и носит неформальный характер. Кодексы этики, сфор- мулированные профессиональными организациями, государст­венные законодательства, касающиеся стоматологической прак­тике, обычно формулируют лишь незначительную часть реаль­ного содержания. Общество часто занимает позицию пассивной терпимости, а не активного участия в этом диалоге, поэтому ос­новная нагрузка по формулированию и реализации этической парадигмы профессиональной стоматологической деятельности лежит на самих стоматологах, что существенно затрудняет прогресс биоэтики в стоматологии.

И здесь особенно важна роль профессиональных стоматоло­гических организаций, которые, выступая от имени профессио­нального сообщества наиболее авторитетно, заставляют прислу­шиваться к себе. Следовательно, эти организации имеют при­оритет в обсуждении проблем биоэтики в стоматологии и в при­нятии компетентных решений в этой области. Например, стома­тологические организации, типа Американской Стоматологичес­кой Ассоциации (АСА) и Американская Коллегия Стоматоло­гов (АКС), всегда были очень активны в отношении этических проблем. В их практике часто имели место проблемы, которые сосредоточили внимание многих стоматологов на моральных обязательствах их профессии. Например, когда Совет АСА по стоматологической терапии впервые санкционировал коммерче­ское средство для чистки зубов , и когда АСА впервые изложила свою политику относительно обязательства стоматологов ле­чить ВИЧ-положительных пациентов.

В России стоматологические ассоциации, включая нацио­нальную, пока не уделяют этим вопросам должного внимания. Это объясняется как их собственной молодостью, так и отсутст­вию опыта в вопросах биоэтики. I 1ужно отмстить, что биоэтика как практика здравоохранения возможна лишь в плюралистиче­ских обществах, о чем свидетельствуют перечисленные выше проблемы. А наша страна, как известно, на протяжении сотен лет исповедовала жесткую централизацию власти и всего, что с ней связано. Поэтому проблемы морального выбора в медицине, как и морального выбора вообще, носили, скорее, умозритель­ный, чем практический характер. Поэтому сейчас так важно их обсуждение на основе науки и мирового опыта.

Поскольку мы уже неоднократно отмечали, что общие принци­пы биоэтики конкретизируются в стоматологической деятельности в зависимости от многих обстоятельств, то и анализировать их не­обходимо дифференцированно. Кроме того, биоэтика использует индуктивный метод анализа, что подразумевает исследование конкретных случаев, их интерпретацию и обобщение выводов. Этим мы и руководствовались при обсуждении данных вопросов.