МЗ: Медицина и Здоровье

Больной, страдающий соматическими патологиями, в стома­тологической практике встречается достаточно часто, поскольку все его недуги, так или иначе, отражаются на состоянии челюстно-лицевой области.

Одной из сложных задач в стоматологии является лечение пациентов с детским церебральным параличом. Проблемой та­ких пациентов является их временная или постоянная нетрудо­способность. Некоторые из них не могут обходится без посто­ронней помощи, что также создает проблемы для стоматолога. Обработка и лечение таких пациентов требует более строгой этической регуляции, чем в обычных случаях, поэтому необхо­димо оговорить некоторые ее моменты.

Наиболее вероятно, что такой пациент не придет сам на прием, скорее всего, первый контакт с ним или его опекуном бу­дет осуществлен по телефону. На этой стадии необходимо выяс­нить детали, которые могут в дальнейшем обеспечить лучший контакт с пациентом:

Информация об этих моментах составляет основу для уста­новления контакта, который может быть затруднен с таким па­циентом. Непосредственно перед визитом полезно (если даже это не указано специально в истории болезни) проконсультиро­вался с лечащим врачом такого пациента. Здесь уже речь идет не только об интересах пациента, но и о корпоративной этике.

Необходимо предусмотреть трудности, связанные с переме­щением и определением во врачебное кресло малоподвижных или неподвижных пациентов. По этому поводу существуют спе­циальные инструкции, которые врач-стоматолог должен знать, хотя сам он такими операциями и не занимается — это функции среднего и младшего медицинского персонала.

Пациенты, с поврежденным позвоночником часто создают щюблемы в плане фиксирования шеи и подбородка. Пациента необходимо стабилизировать в зубоврачебном кресле, но это мо­жет вызвать у нет раздражение, волнение, поэтому этот этап полезно обсудить с ним предварительно (если пациент контак­тен). Во многих странах существуют специальные клиники для течения таких пациентов. Нередко стоматологическое лечение осуществляется не в стоматологическом кресле, а в инвалидной коляске. Для этого существуют специально оборудованные сто­матологические кабинеты.

Обсуждать с пациентом проблемы обследования и лечения лучше, когда он уже зафиксирован в стоматологическом кресле или коляске. Сначала целесообразно обсудить его отношение к гигиене полости рта вообще, узнать, какой пастой и щеткой он пользуется, приходилось ли ему раньше прибегать к помощи стоматологов, и какие впечатления у него остались, понимает ли он, что стоматологическое лечение облегчит его состояние по поводу основного заболевания и т.п. На этом этапе стоматологу требуется не просто этическая подготовка, но и некоторые пси­хотерапевтические навыки, поскольку речь идет о типе отноше­ния пациента к а) основному заболеванию и б) стоматологичес­кой проблеме. На лицо то, что можно назвать бинарной соматогенией.

Следовательно, при первом контакте врача-стоматолога с пациентом, страдающим основным соматическим или цереб­ральным заболеванием, требуется:

а)   общая оценка личности больного;

б)   выяснение степени соматогении, как по поводу основного заболевания, так и по поводу стоматологической проблемы;

в)   выяснение иерархии ценностей, существенных для боль­ного и влияющих на его отношение к лечению;

г)   выбор фирмы поведения с данным пациентом.

Необходимо учитывать, что каждый врач сталкивается на практике с четырьмя условными типами личностной реакции на болезнь:

Тип личностной реакции па болезнь зависит, в основном, от двух факторов: типа нервной деятельности и аксиологического типа личности. Это значит, что реакция на болезнь определяет­ся, во-первых, темпераментом, характером, акцентуацией и, во-вторых, той иерархией ценностей, на которую ориентирован че­ловек. Так, например, страх потерять престижную работу за­ставляет скрывать болезнь, а неполадки в семье провоцируют преувеличение тяжести заболевания вплоть до симуляции. От­ношение к лечению может быть активным, пассивным и нега­тивным, что, в свою очередь, зависит от установившихся между врачом и пациентом отношений.

Следует особо отметить, что сложности возникают с пациен­тами, имеющими неконтролируемые рефлекторные движения. Простые рефлексы суть автоматизированные ответы мозга на раздражители, они присутствуют у всех младенцев и исчезают, обычно, между тремя и шестью месяцами, непрерывное присут­ствие таких рефлексов предполагает пожизненную нетрудоспо­собность. Пациенты с такими симптомами представляют особую трудность, и вопрос их фиксирования в зубоврачебном кресле связан с решением ряда моральных проблем, связанных с при­менением дополнительных устройств.

Пациент с соматическими или психическими отклонениями в здоровье в большей степени, чем обычный пациент, требует создания непринужденной атмосферы в стоматологическом ка­бинете. В этом плане рекомендуется делать назначение для та­ких пациентов в ранние утренние часы, когда они чувствуют се­бя лучше, а в клинике еще мало людей и обстановка не вызыва­ет тревожных состояний у пациентов. Рекомендуется мягкая музыка и успокаивающее освещение. Не нужно принуждать па­циента, особенно с нарушением рефлексов, принимать позы, удобные для врача, а не для него самого. Исключения составля­ют меры безопасности, которые принимаются, чтобы пациент не соскользнул с кресла или не ушибся обо что-нибудь. Необ­ходимо помнить, что даже опускание или подъем стоматологи­ческого кресла могут вызвать у пациента приступ страха. Для пациентов с неконтролируемым рефлексом кусания необходи­ма специальная межчелюстная распорка, роторасширитель или ретрактор.

Пациенты с церебральным параличом хорошо реагируют на мягкий массаж шеи и головы в процессе оказания им стомато­логической помощи. Их нельзя торопить, лучше вообще перене­сти визит, если пациент не может адаптироваться к своему по­ложению в стоматологическом кресле. Для врача важно обнару­жить специфический рефлекс, который не контролирует данный пациент, и исключить факторы, стимулирующие его проявле­ние. С таким пациентом нужно все время разговаривать, успока­ивать и подбадривать его. В идеальном варианте при оказании стоматологической помощи необходимо присутствие лечащего врача-терапевта, врача-логопеда и социального работника, но поскольку в условиях наших клиник этот вариант недостижим, функции всех перечисленных специалистов выполняют врач-стоматолог и медицинская сестра, что безусловно, усложняет их этическую ситуацию.

Особую проблему для стоматологической практики пред­ставляет умственно отсталый пациент. Умственную отсталость мы понимаем в данном случае как очевидный субсредний ин­теллектуальный уровень, который может быть как наследствен­ным, гак и благоприобретенным, и выражается как в скорости и качестве рассудочных операций, так и в поведении человека. Здесь можно использовать широко распространенный на Запа­де, но сравнительно редко применяемый у нас показатель IQ. Согласно нему существуют градации степеней умственной от­сталости: мягкая — 52—67 баллов, средняя — 36—51 балл, серь­езная — 20—35 баллов и глубокая — ниже 20 баллов. Этот изме­ритель не очень надежный, но он позволяет, по крайней мере, иметь хоть какие-то количественные критерии, на основе кото­рых необходимо строить отношения с пациентом.

В зависимости от IQ пациент может быть обучаемый и необучаемый. Обучаемый умственно отсталый пациент способен усвоить простые навыки гигиены, понять предписания врача в элементарной форме и следовать им. Необучаемый пациент мо­жет выполнять врачебные назначения только под контролем, ему необходимы опекун или сиделка для соблюдения режима гигиены полости рта.

Умственная отсталость — признак непорядка в ЦНС, она, как правило, сопровождается различными соматическими пато­логиями. Эго может выражаться и в уже упоминавшемся цереб­ральном параличе, и в скелетных уродствах, и в сосудисто-сердечных патологиях, а в результате — в эмоциональной напря­женности и неадекватности. Возраст, пол и коммуникабельность — основные показатели, которые влияют на диагноз умственной отсталости. Оценка интеллектуальных способностей охватывает речь, визуальную сферу и двигательную активность, слуховые восприятия, память и внимание, способность к самообслужива­нию. При этом у детей следует различать неспособность к само­обслуживанию и самоконтролю, вызванную умственной отста­лостью и обусловленную неправильным воспитанием. Все эти показатели важны для решения вопроса об обучении умственно отсталого человека. В принципе, чему-то можно научить любого больного.

Пациенты с умственной отсталостью часто обнаруживают аномалии челюстно-лицевой области, связанные, в основном, с неправильным ростом зубов, изменениями прикуса. В случаях с умственно отсталыми пациентами, страдающими болезнью Дау­на чаще всего встречаются аркаобразное небо, зубочелюстные аномалии, бороздчатый язык, гипотония мимических мышц (круговой мышцы рта) и языка. У умственноотсталых обычно реже встречается кариес, чем у среднестатистического пациента. Это эмпирический, но пока не объясненный факт, хотя задерж­ка роста зубов, морфология и расстояние между ними, вероятно, играют роль. А в более взрослом состоянии эти пациенты нахо­дятся под постоянным контролем, который обеспечивает рацио­нальное питание и соблюдение правил гигиены, поэтому случаи кариеса среди них более редки. Хотя это относится к тем, кто содержится в специальных интернатах и санаториях. В домаш­ней обстановке родители часто балуют умственно отсталого ре­бенка всякими сладостями, обеспечивая его будущие визиты к стоматологу.

У пациентов с синдромом Дауна и церебральным параличом отмечается высокая степень заболеваемости тканей пародонта. Это объясняется трудностями, которые они испытывают при чистке зубов, а также влиянием лекарственных препаратов, ре­комендованных при этих заболеваниях, но разрушающе дейст­вующих на десны (дилантин и т.п.)

Обычно с умственно отсталыми пациентами стоматологу легче работать, чем это принято думать. Дело в том. Что они на­ходятся под тщательным медицинским контролем и об их соматическом состоянии врачу бывает известно гораздо больше, чем о соматическом состоянии простого нормального пациента. Эти­ческая сложность здесь состоит в том, чтобы правильно и с наи­меньшей степенью вреда для пациента сбалансировать терапев­тическое или психиатрическое и стоматологическое лечение. Поэтому стоматолог, в принципе, не должен работать с такими пациентами без предварительной консультации с их лечащим врачом. Так, примерно 40% пациентов с синдромом Дауна стра­дают сосудисто-сердечными заболеваниями, и при оказании сто­матологической помощи требуется изменить им дозу обычных лекарств. Многие умственно отсталые пациенты склонны к ле­гочным заболеваниям, что усложняет работу в полости рта и требует специальных дополнительных мер по окспгенации. Как правило, такие пациенты нуждаются в дополнительных седативных средствах при посещении стоматологической клиники. Профилактику эпилептических приступов провести трудно, по­этому необходимо быть готовыми, чтобы купировать их.

В принципе, врач-стоматолог реализует этическую компо­ненту своей деятельности с умственно отсталым пациентом че­рез контакт с его опекуном, законным представителем или об­служивающим его персоналом. Именно через этих людей полу­чают согласие на лечение, полную информацию о больном и они же в кооперации со стоматологом должны обеспечить медицин­ские приготовления к оказанию стоматологической помощи. Некоторые рекомендации помогут стоматологам правильно по­строить свои взаимоотношения с умственно отсталым пациен­том. Вот они:

В случаях с пациентами, которые страдают заболеваниями ЦНС, типичными являются следующие поражения: внутриче­репное кровоизлияние, тромбоз, эмболия, спазм. У таких боль­ных, как правило, бывает гипертоническая болезнь, атероскле­роз, аневризмы, заболевания сердца и диабет. Все эти факторы необходимо учитывать при планировании стоматологического вмешательства.

Больные с парезами и параличами лицевых мышц представ­ляют трудный объект для обработки, но, в то же время, если ле­чение производится на парализованной стороне, они не нужда­ются в анестезии. Это важно отметить, потому что, на фоне при­нимаемых ими препаратов, не все виды анестезии можно ис­пользовать. Бывает, однако, что при стоматологическом лечении в парализованной части лица появляется чувствительность, па­циент начинает чувствовать боль. В этом случае лечение необхо­димо сразу прервать и проконсультироваться с невропатологом. Появление чувствительности может оказаться хорошим призна­ком для основного заболевания, но испуг пациента и испытыва­емое им чувство боли приносит ему несомненный вред.

Препараты, которые рекомендуются умственно отсталым па­циентам, имеют негативные для стоматологических вмешательств качества. Во-первых, как мы уже указывали, некоторые из них вызывают гиперплазию ткани десен. Она может достигнуть таких размеров, что потребуется хирургическое вмешательство.

Во-вторых, многие из используемых ими препаратов задер­живают свертывание крови (чтобы избежать тромбоза, вероят­ность которого при таких заболеваниях высока). Это, в свою очередь, осложняет стоматологическое лечение, провоцируя кровоизлияния даже при небольшом нарушении тканей. С этой опасностью стоматолог не может справится один — необходимо, чтобы лечащий врач больного за определенное время до стома­тологического вмешательства изменил предписания и постарал­ся стабилизировать свертываемость крови у пациента.

Гипертензивные пациенты должны пройти перед стоматоло­гическим лечением соответствующую профилактику. Измере­ние давления должно производиться до и после обработки, а она, в свою очередь, должна занимать минимум времени. Паци­ентам с сердечной аритмией нельзя вводить анестезирующее ве­щество, содержащее эпинефрин. Если у пациента порок клапана или другие аналогичные патологии сердца, целесообразно до на­чала обработки дать ему соответствующий антибиотик.

У некоторых умственно отсталых пациентов болезнь имеет циклический характер, поэтому нужно учитывать при записи их на прием к стоматологу, в какой именно фазе — возбуждения пли торможения — они находятся. Впрочем, для стоматологиче­ского лечения не подходит ни та, ни другая — необходимо пой­мать период относительной стабильности между фазами. В слу­чае ускорения наступления фазы возбуждения или торможения у таких пациентов в процессе стоматологического лечения, не­обходимо прекратить обработку.

В зависимости от серьезности мозгового повреждения, па­циенты могут иметь затруднения с речью. Естественно, это про­исходит при повреждении левого полушария мозга. Контакт с таким пациентом проблематичен, поэтому требуется «переводчик», т.е. человек, постоянно ухаживающий за ним и способный понимать его. Подобная перетрансляция тормозит работу стома­толога, но проявление нетерпения здесь не просто аморально, но и неэффективно. Это относится, прежде всего, к пациентам с афазией, атраксией, дисартрией и дисфагией.

Использование анестезии или седативных средств для паци­ента в острой фазе психического расстройства не рекомендуется. Но для пациента с хроническим психическим заболеванием, чье состояние достаточно стабильно, анестезия хорошо подходит. Однако, в любом случае ее применение должно быть обсуждено с невропатологом, психиатром или другим лечащим пациента постоянно врачом. В данном случае врач-стоматолог несет мо­ральную ответственность не только за состояние полости рта па­циента, но и за возможный вред по поводу общего заболевания.

Пациентов, страдающих повреждением спинного мозга, труд­но обслуживать в стоматологической клинике, не только потому, что возникают проблемы с транспортировкой и фиксированием больного в стоматологическом кресле. Когда имеются поврежде­ния в спинном мозге, человек страдает от недостатка двигатель­ных импульсов ниже сектора повреждения. Так, если поврежде­ние имеется, ниже первого грудного сегмента позвоночного стол­ба, имеет место параплегия — частичный или полный паралич ноги. Если поврежден шейный отдел, наступает тетраплегия — частичный или полный паралич всех четырех конечностей. Повреждение в нижней части может вызвать нарез кишечника, а повреждение в верхней части — исключить всякую двигательную активность, включая респираторную функцию.

Как мы уже сказали, такие пациенты нуждаются в специаль­ных способах транспортировки и фиксации в стоматологичес­ком кресле, но необходимо также знать о возможных осложне­ниях, сопровождающих подобные травмы и учитывать их при оказании стоматологической помощи. К ним относятся, прежде всего, язвы decubitus — локальные дефекты на поверхности ко­жи или подкожной ткани. Они обычно нарушают кровоснабже­ние отдельных участков кожи. Эти язвы легко инфицируются, поэтому такие пациенты трудно переносят длительное пребыва­ние в одной позе. Трудно усидеть в кресле и пациенту, страдаю­щему приступообразными спазмами, что также является следст­вием повреждения позвоночника.

Пациенты со сниженной респираторной способностью обычно имеют диафрагмальный тип дыхания, их часто мучает кашель, поэтому в работе с ними необходимо применять отсосы и всегда иметь под рукой кислородный прибор. У пациентов с повреждением выше четвертого сегмента позвоночника может обнаружиться дисрефлексия, которая провоцирует внезапный приступ гипертонии, инсульт, даже смерть. Можно отметить первые признаки дисрефлексии — головная боль, замутнение зрения, обильное потоотделение, покраснение лица, тошнота. При обнаружении этих признаков работа должна быть приоста­новлена, необходимо вызвать лечащего врача, выяснить у паци­ента его состояние, возможно, использовать катетер при даль­нейшем лечении. Возможно, изменение позы пациента снимет эти симптомы, но лучше все же передать заботу о нем терапевту или невропатологу.

Врач-стоматолог может серьезно повысить качество жизни у пациентов, страдающих заболеваниями ЦНС, избавив их от страданий, не связанных с основным заболеванием, улучшив функциональную и лицевую эстетику. Учитывая, что для таких пациентов сейчас разработаны довольно эффективные реабили­тационные программы, роль врача-стоматолога в них достаточно престижна.

Особую группу пациентов составляют онкологические боль­ные (мы имеем ввиду онкологию челюстно-лицевой области). Ес­ли после общепринятых исследований онкологический диагноз подтвержден, больного следует должным образом проинформи­ровать и .заручиться его разрешением на лечение по предложен­ному врачом плану. Первый этап такого лечения — тщательная стоматологическая обработка полости рта. Она включает:

Укрепляющая обработка и периодонтальная терапия осво­бодят пациента от зубоврачебных проблем после онкотерапии, а именно она является следующим этапом лечения. При лечении онкологических заболеваний органов и тканей полости рта обычно используют лучевую терапию, химиотерапию и хирур­гическое вмешательство. Все это либо применяется вместе, либо отдельно. Выбор лечения базируется на следующих критериях:

Преимущества лучевой терапии в том, что при ней сохраня­ется нормальная ткань и функции. Недостаток же состоит в том, что после нее требуется длительная обработка, могут возник­нуть остеорадионекрозы, и совершенно не исключена возмож­ность образования новой опухоли.

Химиотерапия обычно используется для того, чтобы умень­шить размер опухоли. Большинство химиотерапевтических пре­паратов может вызвать депрессию костного мозга и поврежде­ние слизистых мембран. Пациенты часто страдают побочными эффектами (тошнота, падение аппетита, снижение веса).

При хирургическом вмешательстве, которое применяется на­иболее часто, преимущество состоит в возможности полного уда­ления опухоли. Но здесь обычно требуется тщательная космети­ческая работа и не всегда она приносит желаемый результат.

При онкологическом лечении контроль стоматолога за со­стоянием органов и тканей полости рта необходим постоянно. У пациента может возникнуть эритема кожи лица и шеи, может наступить дисфункция слюнных желез, незаживающие трещины и т.п. Постонкологическая терапия в стоматологической практи­ке чрезвычайно важна. При этом с пациентом должна работать группа врачей: хирург и терапевт, хирург и радиолог, стоматоло­гическая группа, логопед, психолог, социальный работник. Только комплексное лечение, осуществляемое группой врачей, может помочь больному. При этом взаимопонимание между ни­ми достигается благодаря разделению функций, когда на разных этапах лечения лидирующую роль берет на себя соответствую­щий профильный специалист. В плане моральной ответственно­сти их функции разделить нельзя, поскольку каждый член груп­пы песет всю полноту ответственности за пациента — такую же, как и остальные. Кроме веет прочен», работа группы врачей оказывает психологическое влияние на повышение качества жизни онкологического больного.