Восстановительный период при вирусных гепатитах
Рубрика: Кратко о заболеванияхДля достижения благоприятных исходов острых вирусных гепатитов строгое соблюдение установленных правил выписки реконвалесцентов, обеспечение системы дальнейшего диспансерного наблюдения за ними и проведение рациональных реабилитационных мероприятий имеют первостепенное значение. Это и побудило автора выделить соответствующие материалы в самостоятельную главу.
Правила выписки. Восстановительный период при вирусных гепатитах, особенно при гепатите В, нередко штягивается на многие месяцы. Поэтому значительную часть реконвалесцентов приходится выписывать из стационара до достижения полного выздоровления. Решение о допустимости окончания курса стационарного лечения и выписке реконвалесцентов всегда требует от врача предельно ответственного отношения. Клинический опыт свидетельствует о том, что преждевременная выписка сказывается на исходах гепатита, является одним из факторов, способствующих затягиванию процесса. С другой стороны, чрезмерная продолжительность пребывания больных в стационаре до полного завершения репаративных процессов в печени не только не вызывается необходимостью, но может оказать отрицательное влияние, поскольку задерживает этап адаптации реконвалесцентов к внестационарным условиям и реализацию программы реабилитационных мероприятий.
Система обязательной диспансеризации
Система обязательной диспансеризации перенесших вирусные гепатиты предусматривает дальнейший контроль за течением восстановительного периода после выписки. Но это, конечно, не означает, что стационарное лечение может быть прервано на любом этапе начавшейся реконвалесценции. Установлены вполне определенные критерии допустимости выписки, которыми и следует руководствоваться в повседневной практике. Они определяются по данным динамического всестороннего контрольного клинического и лабораторного обследования реконвалесцентов.
Выписка разрешается при хорошем общем состоянии, восстановлении аппетита, отсутствии жалоб, исчезновении желтухи, в частности иктеричной окраски склер, сокращении размеров печени до нормального или близкого к норме уровня. При этом важно обеспечить тщательность объективного исследования больного — оценку размеров печени по Курлову, проверку симптома Ортнера и других признаков, характерных для острых и хронических гепатитов.
Лабораторные исследования
Регламентированные приказом лабораторные исследования включают контроль за АлАТ, определение содержания билирубина в сыворотке крови и желчных пигментов в моче и, при гепатите В, индикацию HBsAg. Данный обязательный перечень часто дополняют осадочными пробами (сулемовый титр, тимоловая проба), широко принятыми в клинической практике для оценки белковообразовательной функции печени.
Непременным условием допустимости выписки реконвалесцентов является устранение высокой гипер-трансаминаземии, подтверждающее стабилизацию мембран гепатоцитов. Выписка разрешается только тогда, когда содержание АлАТ не превышает норму более чем в 2 раза. Приходится учитывать, что остаточная гиперферментемия часто регистрируется при полном отсутствии клинических отклонений. Это подтверждает необходимость именно комплексного контрольного клинико-лабораторного обследования реконвалесцентов. Определение содержания желчных пигментов в качестве критериев выписки менее информативно. Все тесты, характеризующие обмен билирубина, как правило, успевают нормализоваться в более ранние сроки при еще сохраняющейся гипертрансаминаземии.
Согласно опыту Горьковского гепатологического центра, наибольшего внимания заслуживает сохраняющаяся уробили-нурия, подтверждающая неполное восстановление нормального функционального состояния печени. Выявление незначительных отклонений в белковых осадочных пробах не исключает возможность выписки, но должно учитываться в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения, как показатель сохраняющейся мезенхи-мально-воспалительной реакции. Это относится и к обнаружению при контрольном обследовании HBsAg. Само по себе выявление антигена выписке не препятствует, однако данная категория реконвалесцентов требует повышенного внимания. Результаты всех контрольных лабораторных исследований следует оценивать путем обязательного сопоставления с предыдущими анализами, которые выполнялись в процессе стационарного лечения больных. Только по данным динамического наблюдения можно объективно оценить уровень сдвигов, фиксируемых при контрольном обследовании реконвалесцентов.
Сроки выписки
Сроки выписки больных из стационара могут варьировать в широких пределах в зависимости от ряда условий — этиологии гепатита, тяжести болезни, возраста заболевших, отягощения преморбидного фона и др. Поэтому и не существует унифицированных, стандартизованных сроков выписки. Вместе с тем, согласно нашим многолетним наблюдениям, при гепатите В, даже при легких формах болезни, выписка реконвалесцентов практически становится возможной не ранее 30-го дня болезни. При гепатите А критерии допустимости выписки часто достигаются в более ранние сроки, многие реконвалесценты (при наличии благоприятных домашних условий) могут быть выписаны до 30-го дня болезни. В наших наблюдениях (1982—1983 гг.) средняя продолжительность пребывания в стационаре взрослых больных гепатитом А составила 28,7 дня, при гепатите В — 38,2 дня.
При выписке больного из стационара оформляется справка, которая становится отправным документом для последующего диспансерного наблюдения. Она должна содержать не только полную формулировку диагноза, сведения о проводившейся терапии, но и оценку состояния переболевшего при выписке — характер реконвалесценции, наличие остаточных явлений, результаты контрольных лабораторных исследований.
Фиксируется персистирование
У реконвалесцентов, перенесших гепатит В, обязательно фиксируется персистирование HBsAg к моменту выписки, поскольку, кроме всего прочего эти лица представляют преимущественную опасность в качестве потенциального источника заражения.
Диспансеризация реконвалесцентов. Предусматривает систему амбулаторного наблюдения за переболевшими вирусными гепатитами после выписки их из стационара (реабилитационного отделения,санатория) с контролем выполнения предписанных лечебно-профилактических рекомендаций. Основная цель диспансеризации — обеспечить на основе динамического контроля за течением восстановительного периода прогнозирование и распознавание угрозы хронизации патологического процесса, а также осуществить возможные предупредительные мероприятия. Принятая в нашей стране система диспансеризации — методика обследования, сроки, периодичность — регламентирована Приказом МЗ СССР № 752.
Повторные контрольные обследования, как и при выписке из стационара, включают клинический осмотр (анализ жалоб, оценка толерантности к пищевым нагрузкам, объективное исследование — учет размеров печени по Курлону, селезенки, контроль цвета мочи, кала и др.), биохимические исследования (АлАТ, содержание билирубина is крови, белковые пробы, реакция мочи на уробилин), при гепатите В — индикацию HBsAg.
Первичное диспансерное обследование
Первичное диспансерное обследование назначают в течение 30 дней после выписки. В этих пределах срок устанавливают индивидуально в зависимости от состояния больного при выписке, наличия остаточной ги-пертрансаминаземии и других данных. Дата осмотра должна быть указана лечащим врачом в выписном документе. Первый осмотр проводят на базе того стационара, в котором больной проходил лечение. Реконвалесцентов, у которых не выявляются клинические и лабораторные отклонения, переводят для дальнейшего диспансерного наблюдения в поликлинику по месту жительства. Взрослых лиц наблюдают врачи кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), детей — участковые педиатры. При отсутствии в поликлинике КПЗ диспансеризацию реконвалесцентов проводят участковые врачи под контролем и методическим руководством врача-инфекциониста. С целью улучшения качества диспансеризации реконвалесцентов в крупных инфекционных больницах создаются конеультативно-диспансер-ные кабинеты последующего наблюдения, в которых и осуществляется диспансеризация всех реконвалесцентов с негладким течением восстановительного периода (затянувшаяся реконвалесценция, затяжное течение). В этом случае становится доступным дополнительный контроль за динамикой специфических маркеров, другими показателями гуморального и клеточного иммунитета, данными эхогепатоскопии.
Обеспечение консультативно-методической помощи
В функцию кабинетов входит также обеспечение консультативно-методической помощи врачам поликлиник по вопросам диспансеризации реконвалесцентов, перенесших вирусные гепатиты. Такой специализированный кабинет уже в течение 10 лет имеется при Горьковском гепатологическом центре, и опыт его работы показал, что он полностью себя оправдывает.
Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных больниц и в поликлиниках.
Основной контингент реконвалесцентов, перенесших гепатит А, уже после первого диспансерного осмотра может быть снят с учета. При выявлении клинических и биохимических отклонений проводят еще один контрольный осмотр через 3 мес, после чего практически приходится оставлять для дальнейшего наблюдения только отдельных лиц с отягощенным преморбидным фоном и с сохраняющимися клиническими или иными отклонениями.
Повторные осмотры реконвалесцентов
Повторные осмотры реконвалесцентов, перенесших гепатит В, проводят через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки (гл. IV, схема 2). Эти сроки могут быть индивидуализированы в зависимости от результатов предыдущего обследования. По-видимому, тот же регламент может быть принят и при диспансерном наблюдении за ре-конвалесцентами, перенесшими гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом заражения. Реконваленсцен-тов снимают с учета только после получения устойчиво благоприятных клинико-лабораторных данных. Согласно материалам Е. П. Шуваловой и соавт. (1984), у многих реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму вирусного гепатита В, восстановительный период продолжался свыше 12 мес. Приходится также учитывать, что восстановительный период при гепатите В может носить не плавный, а волнообразный характер, что затягивает его общую продолжительность. Все это подтверждает неправомерность формального ограничения диспансерного наблюдения сроком в один год.
Признаки хронизации процесса
Лица, у которых выявляются признаки хронизации процесса, должны оставаться под наблюдением поликлиники без каких бы то ни было ограничений сроков. Система диспансеризации данного контингента больных приказом МЗ СССР не регламентирована. Согласно рекомендациям Латвийского и Ленинградского гепатологических центров, которые совпадают с нашим опытом, при хроническом персистирующем гепатите осмотр проводят 2 раза в год, при хроническом активном гепатите с интервалом в 1—3 мес. Успех диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов, кроме всего прочего, требует наличия четкой картотеки, правильности ведения документации. На каждого реконвалесцента заводят контрольную карту диспансерного наблюдения, в которую достаточно полно заносят данные каждого осмотра, а также результаты лабораторных исследований. При направлении реконвалесцентов для продолжения диспансерного наблюдения в поликлиниках или других учреждениях обязательно составляется подробная выписка из контрольной карты.
Окончание диспансерного наблюдения и снятие реконвалесцентов с учета допустимы только тогда, когда при двух очередных обследованиях фиксируются клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о полном выздоровлении.
Снятие реконвалесцентов
Снятие реконвалесцентов с учета следует оформлять в виде консультативного осмотра с участием, кроме врача диспансерного кабинета, зав. отделением или лечащего врача, наблюдавших больного в острую фазу болезни.
Согласно материалам Латвийского гепатологического центра, после гепатита А выздоровление наступило у 97,5 %, а после гепатита В — у 82,6 % реконвалесцентов. В наших наблюдениях эти показатели составили соответственно 99,2 и 89,0 %.
