МЗ: Медицина и Здоровье

Предварительный диагноз гепатитов А и В основывается на правильной оценке информации, получаемой врачом при первичном осмотре больного. Первостепенное значение имеют данные эпиданамнеза, учет вероятной продолжительности инкубации, детальный анализ истории развития болезни, характер преджел-тушного периода, динамика состояния больного при появлении желтухи. При постановке предварительного диагноза учитываются также возраст больных, наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез. Весьма важен для раздельной диагностики гепатитов А и В. Тщательно собранный эпиданамнез направлен на уточнение возможного источника заражения и путей передачи инфекции. Небрежность в сборе эпиданамнеза, неполнота его регистрации в истории болезни или амбулаторной карте -задерживают противоэпидемические мероприятия и служат причиной врачебных ошибок. Соответствующие примеры приведены в книге Е. П. Шуваловой (1980), специально посвященной анализу ошибок в диагностике инфекционных болезней. Требования к эпиданамнезу включают уточнение широкого круга вопросов.

В целях выявления эпидемических очагов гепатита А фиксируется внимание на наличии контактов с больными гепатитом в семье, квартире, детских учреждениях, учебных заведениях, по месту работы, в общежитиях, интернатах, казармах, пансионатах, домах отдыха, санаториях и других коллективах. При этом учитываются сведения не только о манифестных формах болезни, протекавших с желтухой, но и о малосимптомных, безжелтушных, которые могли пройти под маской ОРЗ н других заболеваний. Важна также информация об условиях жизни заболевшего, соблюдении им санитарно-гигиенических правил, поездках, участии в сельскохозяйственных работах.

Постановка диагноза

Для постановки диагноза гепатита В первостепенное значение имеет сбор так называемого парентерального анамнеза, т. е. сведений о различных инъекциях (внутривенных, внутримышечных, подкожных), проводившихся с лечебной целью или диагностической,— взятии крови из пальца и вены, оперативных вмешательствах, стоматологических, гинекологических, урологических и других манипуляциях. Важно выяснить, не находился ли заболевший в пределах инкубационного периода на стационарном лечении. Особого внимания требует учет переливаний крови и ее компонентов, кровосдачи в качестве донора, особенно донора плазмы. Важна также информация, под_лерждающая возможность естественных путей передачи (см. гл. I). Для этой цели при необходимости проводится дополнительное обследование членов семьи.

Согласно материалам Горьковского гепатологического центра, при гепатите А (возрастная группа 15— 25 лет) данные эпиданамнеза оказались информативными у 36% больных. При гепатите В заражение чаще всего было связано с повторными инъекциями в стационаре и переливаниями крови .

Данные эпиданамнеза

Данные эпиданамнеза в дальнейшем дополняются информацией из санэпидстанций по результатам проведенного эпидемиологического обследования. При обосновании диагноза важно учитывать общую эпидситуа-цию, сложившуюся в отношении гепатитов А и В в данном населенном пункте. При предположении о гепатите А принимается во внимание сезонность, наибольшая вероятность заболевания в осенне-зимний период.

Инкубационный период. Гепатит А называют гепатитом с короткой (3—5 нед, чаще 25—30 дней), гепатит В — гепатитом с длительной инкубацией (2—б мес, чаще 3—4 мес). Несколько короче инкубация при его посттрансфузионном генезе (3 мес), что объясняют массивностью заражения. Промежуточный по продолжительности инкубационный период присущ гепатитам ни А, ни В (30—40 дней при эпидемическом, 50—75 дней при посттрансфузионном). Вполне понятно, что продолжительность инкубации при первичном осмотре больных удается учесть редко, в основном при групповых заболеваниях с установленным источником инфекции. Большей частью данная информация становится доступной клиницисту уже на более позднем этапе, после проведения эпидемиологического обследования.

Сроки болезни

Сроки болезни. Учет давности заболевания — день начала болезни, день появления желтухи — всегда представляет клинически ценную информацию. Самостоятельного диагностического значения она не имеет, однако служит важной точкой отсчета, позволяющей оценить динамику течения болезни, ее соответствие с развитием инфекционного процесса, характерным для гепатита А или В. Кроме того, учет давности болезни характеризует сроки госпитализации больных и является важным критерием оценки своевременности диагностики вирусных гепатитов в лечебно-профилактических учреждениях. Систематический анализ и обсуждение клинико-поликлинических параллелей, в частности сроков госпитализации больных, важны для постоянного совершенствования лечебной службы, обеспечения ранней диагностики гепатитов А и В.

Возраст больных. Вполне понятно, что фактор возраста приобретает диагностическую информативность только в сочетании с соответствующими клинико-эпиде-миологическими данными. Дети, практически любого возраста, могут заболеть гепатитом В и, наоборот, взрослые — гепатитом А. Разграничение гепатита А как исключительно педиатрической, а гепатита В как заведомо непедиатрической проблемы совершенно необоснованно.

Важно привлечь внимание

В частности, важно привлечь внимание к той категории взрослых, на долю которой приходится 20% заболеваемости гепатитом А. Это молодые люди в возрасте от 15 до 25—30 лет. Подтверждением может служить сравнительно высокая заболеваемость гепатитом А среди лиц призывного возраста, определившая актуальность данной инфекции для военно-медицинской службы [Матковский В. С. и др., 1982]. С другой стороны, в этой же возрастной группе сравнительно нередко регистрируется гепатит В, что дополнительно подтверждает недопустимость формального учета возрастного фактора в раздельной диагностике гепатитов А и В.

Сопутствующие заболевания. Преимущественная частота сопутствующих заболеваний при гепатите В, сравнительно с гепатитом А, хорошо известна. Она зависит от большей вероятности реализации парентерального механизма заражения среди лиц с отягощенным преморбидным фоном. Гепатит В справедливо называют гепатитом-микст, ассоциативным гепатитом, болезнью больного человека (Угрюмов Б. Л., 1980]. Однако этот признак не является облигатным и приобретает значение в раздельной диагностике гепатитов А и В только в сочетании с другими данными.