Примеры комплексной оценки тяжести вирусных гепатитов
Рубрика: Кратко о заболеванияхКомплексная оценка тяжести. Приведенные критерии всегда должны учитываться в совокупности с клиническими данными. Только такой подход позволяет избегнуть случайных ошибок и получить наиболее объективную информацию о тяжести гепатита. Результаты лабораторных исследований могут лишь дополнить клинические критерии оценки тяжести (синдром общей интоксикации с обязательным учетом нервно-психического статуса больных, геморрагический синдром).
Альтернативный подход
При этом приходится учитывать, что альтернативный подход к оценке тяжести гепатита на основании лабораторных показателей без учета клинических данных может явиться источником врачебных ошибок. Мы могли многократно убедиться в том, что при любой тяжести течения гепатита параллелизм с лабораторными сдвигами не абсолютен. Информативность клинико-лабораторной оценки тяжести вирусных гепатитов заметно возрастает в процессе динамического наблюдения за больными. Это, в частности, относится к учету динамики специфических маркеров, установлению сроков наступления сероконверсии.
Приведем примеры комплексной оценки тяжести вирусных гепатитов на догоспитальном и госпитальном этапах по данным наших наблюдений.
Больная Д., 23 лет. Первично обратилась в поликлинику в связи с появлением желтизны на склерах и потемнением мочи. Заболела 5 дней назад — повысилась температура (37,8 °С), знобило. В последующие дни температура нормализовалась. Однако с этого времени ощущает общую слабость, поташнивание, стала плохо есть. Отдаленный анамнез ничем не отягощен.
Младшая сестра
При уточнении эпиданамнеза выяснилось, что месяц назад «желтухой» заболела младшая сестра, 12 лет, госпитализирована в детскую инфекционную больницу. При объективном исследовании выявлено нерезко выраженное желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.
Моча цвета крепкого чая, при взбалтывании видна оранжевая пена. Накануне больная обратила внимание на посветление кала. Печень увеличена в размерах, мягкая, выступает ниже края реберной дуги на 1,5 см, при пальпации чувствительна. Симптом Ортнера отрицательный. По данным перкуссии, отмечено увеличение селезенки. Поставлен диагноз гепатита А, и больная сразу же направлена в гепатологический центр. В стационаре общее состояние расценено как удовлетворительное. Уже в день поступления больная отметила некоторое улучшение самочувствия, появился аппетит. Гепатоспленомегалия сохраняется. Клинический анализ крови без отклонений: л. 5,0- 109/л; эр. 5,0 • 1012/л, НЬ 154 г/л, СОЭ 9 мм/ч. Гипертрансаминаземия (АлА’Г — 4,2 ммоль/(ч — л). Обнаружены печеночноспецифические ферменты (Ф1ФА— 12,0 ЕД). Гипербилирубинемия (66 мкмоль/л, бнлирубино-вый показатель—73,2%). Повышены значения тимоловой пробы (9,6 ед).
Диагноз гепатита А
Диагноз гепатита А, наряду с эпидемиологическими данными (у сестры установлен гепатит А) и особенностями клинического течения начального периода болезни, подтвержден высоким содержанием IgM (6,2 г/л), низким значением коэффициента IgG/IgM (2,03), отсутствием HBsAg.
Содержание прокоагулянтов близко к норме (протромбин — 85%, проакцелерин — 80%, проконвертин — 82%). Теофиллиновый коэффициент не изменен (3,6). Последующее течение болезни благоприятное. Желтушный период продолжался всего 4 дня. Выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями АлАТ — 0,7 ммоль/(ч — л) —на 30-й день болезни. Диагноз: гепатит А, легкая желтушная форма.
Больная Ш., 48 лет. По профессии — процедурная медицинская сестра туберкулезного стационара. В течение недели отмечает общую слабость, боли в мышцах, суставах рук и ног. Еще до этого появился зуд кожи. Испытывает почти постоянное поташнивание, однократно была рвота. Потеряла аппетит. В первые дни болезни повышалась температура (37,5—37,8 °С).
Принимать антигриппин
Обратилась к врачу своего отделения, который порекомендовал принимать антигриппин (?). В гепатологический центр направлена только после появления желтухи. При госпитализации состояние средней тяжести. Сохранились жалобы на слабость, вялость, поташнивание, отсутствие аппетита, головные боли, плохой сон, упорный зуд кожи. При объективном исследовании желтуха + + + . На коже видны единичные геморрагии. Положительный симптом «щипка». Язык обложен белым налетом. Печень выступает ниже подреберья на 3 см, мягкой консистенции, чувствительна при пальпации и поколачивании. Селезенка не увеличена. Л. 4,7-109/л, эр. 4,5- Ю’г/л, НЬ 120 r/л, СОЭ 27 мм/ч. АлАТ — 2,46 ммоль/(ч-л). Обращало на себя внимание некоторое повышение ЩФ (1,08 мкмоль/(с • л). Общее содержание билирубина 156,9 мкмоль/л, билирубиновый показатель — 81 %. С учетом профессии больной, клинических особенностей начального периода болезни поставлен диагноз гепатита В, получивший подтверждение при исследовании специфических маркеров (обнаружены HBsAg и HBeAg) и сывороточных иммуноглобулинов (IgM — 3,2, IgG— 18,2 г/л, коэффициент IgG/IgM — 6,7). Оценка тяжести течения болезни, наряду с клиническими данными, включала определение протромбина (73%), проакцелерина (69%), проконвертина (66%), количества Т-лимфоци-тов (0,92 • 109/л) с вычислением теофиллинового коэффициента (5,1) и определением содержания термостабильных клеток (6,3%).
Сероконверсия HBsAg
В процессе лечения состояние больной быстро улучшилось. Была зарегистрирована сероконверсия HBsAg и HBcAg. Однако обращало на себя внимание длительное сохранение желтухи (кризис наступил только через 45 дней) и зуда кожи. Выписана через 2 мес с признаками затянувшейся реконвалесценции, АлАТ—1,5 ммоль/(ч • л). Диагноз: гепатит В (HBsAg + ), среднетяжелая желтушная форма с холестати-ческим компонентом.
Больной Г., 23 лет. Страдает хроническим алкоголизмом, последние l’/г года нигде не работает. Болен 10 дней, однако за помощью не обращался. По словам матери, его постоянно тошнило, была рвота. Последние 3—4 дня практически полностью отказывался от пищи. Согласно анамнестическим данным, последние 2 мес алкоголь не употреблял. Доставлен машиной «скорой помощи», вызванной только после появления желтухи. Состояние больного тяжелое, однако сознание сохранено, в окружающем ориентируется. Ведущие жалобы — тошнота, повторяющаяся рвота, головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, полное отсутствие аппетита. Температура нормальная (36,7 °С). Питание понижено. Желтуха интенсивная. На коже признаки обширных трофических расстройств. Отчетливые геморрагии на коже и слизистых оболочках. Резко положительный симптом «щипка». В югулярной зоне множестренные сосудистые «звездочки». «Печеночные» ладони, контрактура Дюпю-итрена. Печень значительно увеличена в размерах, выступает из подреберья на 5 см, плотновата, при пальпации чувствительна. Селезенка не увеличена.
Содержание билирубина
При неврологическом исследовании — выраженный тремор рук. Л. 12,8- 109/л, в том числе н. 72 %; эр. 4,5-10 /л, НЬ 164 г/л, СОЭ 2мм/ч, АлАТ—4,3 ммоль/(ч-л), сулемовый титр 1,6 мл. Общее содержание билирубина 232 мкмоль/л, билирубиновый показатель — 52,5%. В крови обнаружен HBsAg в высокой концентрации. Количество Т-лимфоцитов снижено (0,81 ■ 109/л) с увеличением теофиллинового коэффициента (6,3), повышением числа термостабильных клеток (9,9%) и антигенспецифической супрессией к HBsAg. Выраженная гипопротромбинемия (45%), гипопроакцелеринемия (45%) и гипопроконвертинемия (42%). При исследовании аминокислотного спектра крови установлено повышенное содержание тирозина и аланина. В процессе активной инфузионной терапии в сочетании с применением глюкокортикостероидов состояние больного постепенно улучшалось. Кризис наступил на 46-й день желтухи; выписан на 77-й день болезни с близкими к норме показателями АлАТ— 1,3— 1,5 ммоль/(ч-л). Диагноз: гепатит В (HBsAg+), тяжелая желтуш-форма на фоне хронического алкоголизма, протекающего с жировым гепатозом.
Среди больных гепатитом
Согласно сводным материалам Горьковского гепато-логического центра, основанным на комплексном анализе клинических и лабораторных данных, за последние годы (1980—1983) среди взрослых больных гепатитом А с легкой формой болезни было 65,2%, среднетяжелой — 34,2% и тяжелой — 0,6%. Среди больных гепатитом В эти показатели составили соответственно 30,2%, 65,3% и 4,5%. В последнюю группу вошли и больные с особотяжелой формой болезни (см. гл. VI). Преимущественную тяжесть гепатита В следует оценивать с учетом принципиальных различий их патогенеза, предопределяющих разную степень выраженности пато-морфологических изменений в печени, получающих отражение и в клинической картине болезни (гл. II).
Отягощающие факторы. К ним следует отнести широкий круг факторов, которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Он включает отягощение преморбидного фона (сопутствующие хронические заболевания, злоупотребление алкоголем, беременность), физическую активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватную терапию, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болезни, присоединение различных острых заболеваний и осложнений гепатита. Определенное значение имеет учет возраста заболевших.
Преимущественная тяжесть
В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть гепатита В у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфекциями [Мостюк А. И., 1985]. Согласно материалам Боткинской больницы Ленинграда, более тяжелое течение гепатита В отмечается среди лиц пожилого возраста [Дунаевский О. А., Постовит В. А., 1982]. Роль перечисленных отягощающих факторов не всегда очевидна, в каждом конкретном случае требует детального всестороннего анализа.
Сопутствующие заболевания. Известно, что вирусные гепатиты протекают более тяжело у больных сахарным диабетом, язвенной болезнью, системными заболеваниями крови, болезнями почек, ожоговой болезнью [Угрюмов Б. Л., 1980; Кошиль О. И., 1983, и др.]. Сопутствующие заболевания могут и сами по себе определить тяжесть состояния больного.
Алкоголизм. Среди факторов, вызывающих отягощение гепатита, алкоголизм занимает особое место. Специально проведенный в нашей клинике анализ показал, что среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, частота тяжелых форм в 2—3 раза больше, чем среди остальных больных (Е. С. Куксенков), причем это относится не только к больным гепатитом В, но, в не меньшей степени, и к больным гепатитом А.
Среди немногих взрослых
Среди немногих взрослых больных гепатитом А с тяжелым течением болезни были в основном лица с алкогольным анамнезом, а нередко — и с объективными признаками хронического алкоголизма. Аналогичные данные опубликованы в материалах Калининского гепатологиче-ского центра [Дунаевский О. А., 1983].
Беременность. В более ранний период широкую известность приобрели сообщения о крайне тяжелом течении гепатита с высокой летальностью у беременных женщин во время эпидемических вспышек болезни в некоторых странах Азии и Латинской Америки. Эти вспышки описывали как гепатит А. Однако в связи с отсутствием в тот период методов верификации диагноза можно допустить, что это был эпидемический гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом заражения, для которого как раз характерно особотя-желое течение у беременных, особенно во вторую половину беременности [Балаян М. С., Савинская С. С., 1984]. Правда, в соответствии с общими закономерностями инфекционного процесса, при эпидемическом распространении любого гепатита частота тяжелых форм резко возрастает в связи с повышением вирулентности возбудителей, как удачно сказал недавно Н. А. Фарбер (1985), «вирусы звереют».
Течение гепатита
Течение гепатита. Оценка характера течения болезни представляет важнейший критерий в классификации вирусных гепатитов. Как показано на схеме 1, принято разграничивать острое, затяжное и хроническое течение. Острое циклическое течение характеризуется закономерным развитием инфекционного процесса с последовательной сменой отдельных его фаз — периоды инкубационный, продромальный или преджелтуш-ный, желтушный, восстановления (см. гл. IV, VII). Подобное течение рассматривается как типичное. Острое течение устанавливают на основании клинических, лабораторных и морфологических данных при общей продолжительности болезни менее 3 мес. Течение гепатита продолжительностью свыше 6 мес рассматривается как хроническое, а промежуточный интервал в пределах 3—6 мес — как затяжное.
