МЗ: Медицина и Здоровье

Завышение необходимого объема комбинированного и комплексного лечения является настолько типичной тактической ошибкой, приводящей к тяжелым последствиям даже в отдаленные сроки, что мы считаем целесообразным привести еще несколько примеров.

Данный пример свидетельствует о том, что, будучи излеченным от злокачественной опухоли, больной вновь заболел не вследствие рецидива опухолевого заболевания, а в результате неразумного применения высоких доз лучевой энергии.

Известны случаи, когда непрофессиональный подход к комплексному и комбинированному лечению приводит к летальному исходу у больных, полностью излеченных хирургическим методом.

Как отмечалось в начале этой главы, в настоящее время не существует стандартных методов лечения больных злокачественными новообразованиями. Но по мере накопления коллективного опыта постепенно вырабатывается определенная рациональная система взглядов на такие важные вопросы, как анатомическая зональность, радикализм хирургического лечения, возможности лучевой и лекарственной терапии, как в системе комбинированного лечения онкологических больных, так и в качестве самостоятельных методов. Поскольку нашей задачей является не простое перечисление возможных ошибок, но и определение путей их предупреждения, считаем целесообразным изложить краткие сведения о современных позициях, которые сейчас складываются при решении перечисленных вопросов,

Анатомическая зональность. А. И. Раков (1960) формулировал онкологические особенности хирургии как «рациональную методику удаления опухоли, основанную на принципах анатомической зональности, футлярности и абластики». Если футлярность и абластика относятся к деталям онкохирургической техники, то понятие зональности предполагает удаление вместе с пораженным органом и регионарных лимфатических узлов. Следовательно, понятие зональности серьезно влияет «а тактические решения, так как определяет объем тканей, подлежащих удалению или лучевому воздействию.

Изучение лимфооттока

Огромное число научных исследований посвящено изучению лимфооттока, и давно выработаны, казалось бы, незыблемые представления о том, какие следует удалять группы лимфатических узлов, например, при онкологических операциях. Между тем клинический опыт показывает, что у больных со злокачественными опухолями лимфоотток нередко происходит иначе, чем у здоровых людей, и необходимо при планировании лечения учитывать не вообще лимфоотток от органов, а особенности лимфооттока из отдельных частей органов при наличии или отсутствии блокады путей естественного оттока лимфы. В. О. Ольшанский (1971), например, применив непрямую лимфографию при опухолях шеи, наблюдал контрастирование заглоточных лимфатических узлов при блокаде регионарных лимфатических путей, расположенных в верхней трети сосудисто-нервного пучка, метастазами.

Такого рода исследования позволяют в ряде случаев существенно менять тактику лечения рака некоторых локализаций. Проведенные В. Д. Рындиным (1972) исследования показали, что рак пищевода на уровне бронхиального сегмента и ниже до поддиафрагмального сегмента дает в 39% случаев метастазы не в лимфатический аппарат средостения, как было принято считать ранее, а в лимфатические узлы паракардиальной зоны, малого сальника и верхнего отдела забрюшинного пространства. Поэтому уже около 10 лет первым этапом хирургического или комбинированного лечения рака пищевода мы считаем лапаротомию с ревизией органов брюшной полости и лимфатических узлов, расположенных ниже диафрагмы, с обязательным морфологическим контролем их состояния. Только при отсутствии метастазов можно планировать радикальное лечение рака пищевода. Эти два примера показывают, как новые представления об онкологической зональности влияют на тактику онкологов.

Понятие «анатомическая зональность», по нашему мнению, следует заменить понятием «онкологическая зональность», так как оно включит в себя не только зоны нормального, но и извращенного лимфооттока.