Болезнь Боткина у детей
Рубрика: Детские болезниЭтиология. Болезнь Боткина, или эпидемический гепатит, является острым инфекционным заболеванием, при котором страдает весь организм и особенно печень.
Болезнь Боткина вызывается фильтрующимся вирусом. Различают две разновидности этого вируса: вирус А и вирус В. Вирус В обусловливает возникновение так называемой шприцевой, или прививочной, формы болезни Боткина.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который заразен уже в последние дни инкубационного периода. Особенно опасен больной для окружающих в желтушном периоде, в течение первых 2 недель болезни. В дальнейшем течении заразительность падает, хотя нельзя исключить полностью возможность передачи инфекции выздоравливающими больными.
Известное эпидемиологическое значение могут иметь здоровые носители вируса эпидемического гепатита.
В связи с тем что возбудитель болезни выделяется из организма больного с испражнениями, возможно заражение воды и пищи. Употребление зараженной воды или пищи вызывает заболевание у здоровых. Чаще всего заражение происходит путем прямого контакта с больным. Нельзя исключить также передачу инфекции мухами.
Шприцевая, или прививочная, форма болезни Боткина возникает в том случае, когда вирус проникает в организм во время переливания крови, впрыскивания человеческой сыворотки, плазмы. Если шприцы, иглы не обезвреживаются в автоклаве, а только подвергаются обычному кипячению, то при инъекциях таким инструментом может быть внесена инфекция, так как вирус очень стоек. Для этого достаточно незначительного загрязнения иглы или шприца кровью больного или вирусоносителя.
Восприимчивость к эпидемическому гепатиту довольно высока и достигает 30—40%. Чаще всего болеют молодые люди и дети дошкольного и школьного возраста. Реже болеют дети грудного и раннего возраста.
После перенесенной болезни Боткина сохраняется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. От момента заражения до начала заболевания проходит скрытый период, который длится от 15 до 50 дней, при парентеральном заражении инкубационный период значительно продолжительней и длится от 30 до 150 дней.
Эпидемический гепатит в своем развитии отличается цикличностью, т. е. постепенным переходом одной стадии болезни в другую. Различают в течении болезни Боткина такие периоды: преджелтушный, желтушный и период выздоровления.
Длительность преджелтушного периода не всегда одинакова и может варьировать от 3 до 10 дней. В некоторых случаях преджелтушный период может продолжаться и дольше указанных сроков, а иногда отсутствовать, и болезнь сразу начинается появлением желтухи.
Клиника преджелтушного периода довольно разнообразна, но чаще всего появляются признаки, свидетельствующие о нарушении функции пищеварительной системы. Это выражается в понижении аппетита, тошноте, появляются боли в животе, может наблюдаться рвота. Иногда учащается стул или возникают запоры.
Наряду с диспепсическими проявлениями в клинике преджелтушного периода наблюдаются признаки общей интоксикации: головная боль, вялость, повышение температуры. Надо иметь в виду, что в некоторых случаях клиника преджелтушного периода характеризуется гриипо-подобными признаками. Появляется кашель, насморк; старшие дети жалуются па ломоту в теле, головную боль.
Из других признаков, облегчающих распознавание эпидемического гепатита, следует указать на увеличение печени, ее повышенную чувствительность, особенно при поколачивании.
К исходу преджелтушного периода повышается содержание билирубина в крови; в связи с этим темнеет окраска мочи и обесцвечивается кал.
Типичным признаком болезни Боткина является желтуха, появление которой характеризует начало желтушного периода заболевания. Вначале желтеют склеры глаз и мягкое небо, затем желтуха усиливается и переходит на кожные покровы и достигает наибольшей выраженности к концу первой или второй недели.
При благоприятном течении желтушное окрашивание постепенно бледнеет и совсем исчезает в разные сроки, в среднем к 20—25-му дню заболевания.
В желтушном периоде эпидемического гепатита температура обычно снижается; однако снижение температуры не всегда сопровождается улучшением общего состояния больных. В этом периоде могут усиливаться как общетоксические признаки, так и местные проявления в виде дальнейшего увеличения печени, усиления ее болезненности, увеличения селезенки.
Усиление общетоксических признаков выражается в адинамии, нарушении сна, иногда в повышенной раздражительности. Кроме того, могут усиливаться диспепсические явления, что выражается в значительном снижении аппетита, более частой рвоте, появлении тошноты, отрыжки.
Обычно в желтушном периоде отмечаются некоторые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Клинически это проявляется в приглушении и нечистоте сердечных тонов и замедлении частоты пульса (брадикардия).
При анализе крови обнаруживается некоторое уменьшение числа лейкоцитов (лейкопения) и относительный лимфоцитоз.
Реакция оседания эритроцитов обычно остается нормальной или несколько замедленной.
В этой, второй, стадии болезни Боткина увеличивается количество билирубина в крови и желчных пигментов в моче. При определении билирубина в крови по ван ден Бергу реакция получается прямая и быстрая.
В периоде выздоровления нормализуется функциональное состояние печени; печень сокращается до нормальных размеров, исчезает ее болезненность, появляется аппетит й исчезают диспепсические явления. С каждым днем уменьшается желтуха, однако желтушная окраска склер в ви;п’ субиктеричности может еще долго оставаться.
Гладкое и благоприятное течение эпидемического гена тита может нарушаться в связи с обострениям и рецидивами. Это может на длительный срок затянуть период выздоровления и способствовать переходу болезни в хроническую или затяжную форму.
В зависимости от степени выраженности общей интоксикации и местных проявлений в виде желтухи и размеров печени различают легкую форму болезни Боткина, среднетяжелую, тяжелую и тяжелейшую, или токсическую. Выше описана средне-тяжелая форма болезни Боткина. Тяжелейшая, или токсическая, форма эпидемического гепатита характеризуется быстрым развитием токсической дистрофии печени. Печень резко уменьшается в размерах при возрастающей желтухе. В связи с глубоким нарушением всех функций печени в организм поступают токсические продукты нарушенного обмена веществ, тяжело поражается центральная нервная система, сердечно-сосудистая система, нередки кровоизлияния на коже и носовое кровотечение.
Поражение центральной нервной системы приводит к потере сознания, сопровождающейся резким возбуждением или коматозным состоянием (печеночная кома).
Атипичная форма. Помимо типичных форм болезни Боткина с ясно выраженной желтухой, существуют стертые формы с еле заметной желтухой и безжелтушные формы.
Клиника безжелтушной формы эпидемического гепатита напоминает преджелтушный период типичной формы болезни Боткина: вялость, тошнота, снижение аппетита. Печень может быть несколько увеличенной и болезненной, что имеет большое диагностическое значение.
Распознавание этой формы облегчает также потемнение мочи и обесцвечивание кала. Однако надо иметь в виду, что изменение цвета мочи и кала кратковременно и необходимо внимательное наблюдение, чтобы уловить этот важный для диагноза признак. Необходимо исследовать мочу на желчные пигменты (билирубин и уробилин).
Для своевременного распознавания безжелтушной формы эпидемического гепатита необходимо тщательное обследование и наблюдение над детьми, бывшими в контакте с больными с ясно выраженной желтухой.
Клиническое течение болезни Боткина у детей отличается некоторыми особенностями. Начало может быть не постепенным, а внезапным, без преджелтушного периода. Характерными признаками при таком начале этой болезни являются высокая температура, рвота, боль в области печени.
Болезнь Боткина протекает чаще всего остро и к 30— 40-му дню заканчивается выздоровлением.
Кроме острого течения, могут наблюдаться случаи с затяжным течением, а также хронические формы этого заболевания, которые отличаются длительным течением — месяцы и даже годы.
У детей грудного возраста в начале заболевания отмечаются вялость, сонливость, отказ от груди или вялое сосание. В отличие от старших детей, у которых в желтушном периоде определяются приглушение сердечных тонов, брадикардия, у детей первого года жизни тоны неясные, а пульс учащен. У детей раннего возраста чаще, чем у старших, может наблюдаться переход в токсическую дистрофию печени. Токсическая дистрофия печени может развиваться остро и постепенно. При остром развитии появляются рвота, высокая температура, усиливается желтуха, резко уменьшается печень и развиваются симптомы печеночной комы.
Токсическая дистрофия печени может развиваться постепенно и тогда обращают на себя внимание значительная вялость, сонливость; усиление нервно-мозговых симптомов приводит к судорогам, рвоте, маниакальному состоянию или к резкому угнетению. На коже появляются кровоизлияния.
Очень важно своевременно распознать начинающееся развитие токсической дистрофии печени. В этом отношении необходимо всегда иметь в виду, что уменьшение печени и усиление при этом желтухи являются серьезным симптомом.
Диагностика. Очень важным является распознавание болезни Боткина в преджелтушном периоде. Такая ранняя диагностика обеспечивает своевременное лечение и изоляцию.
В преджелтушном периоде чаще всего клинические проявления напоминают желудочно-кишечные заболевания, грипп, ангину. Чтобы правильно оценить эти признаки, отнести их к началу болезни Боткина, необходимо тщательно выяснить возможность контакта, внимательно исследовать состояние печени, которая уже может быть увеличенной и чувствительной. Клинические и эпидемиологические данные подкрепляют лабораторными исследованиями мочи на уробилин и желчные пигменты. В крови определяется при этом повышенное содержание билирубина.
Диагностика значительно облегчается при появлении желтухи.
Если желтуха появляется у детей грудного возраста, надо исключить гемолитическую болезнь, сепсис, а также врожденную аномалию — частичную атрезию желчных ходов.
Исходы заболевания. Болезнь Боткина в большинстве случаев протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением. В настоящее время летальность не превышает 1%, чаще даже ниже. У детей раннего возраста летальность более высокая.
При токсической дистрофии печени исход чаще всего неблагоприятный. Одним из серьезных исходов эпидемического гепатита является развитие в разные сроки после перенесенного заболевания цирроза печени.
Цирроз печени развивается чаще всего при затяжных формах болезни Боткина. Детский возраст наиболее подвержен развитию цирроза печени; известны случаи цирроза даже у грудных детей.
Клиническое выздоровление при затяжном течении эпидемического гепатита не всегда сопровождается полной регенерацией печеночной ткани; нередко сохраняются остаточные явления в форме очагового или диффузного склероза, что может в дальнейшем привести к развитию выраженного цирроза печени.
Цирроз печени после болезни Боткина нередко сопровождается увеличением селезенки. Поэтому симптом увеличения селезенки у детей с остаточными явлениями гепатита может указывать на склонность к хроническому течению болезни и на цирротический процесс печени. Развитию цирроза печени способствует неполноценное питание, содержащее недостаточное количество белков и витаминов (витамино-белковая недостаточность).
В зависимости от степени развития склеротических изменений, а также от прекращения процесса на определенном уровне или его неуклонного прогрессирования клинические проявления цирроза печени могут вовсе отсутствовать или быть резко выраженными.
При циррозах печени нарушается обмен веществ, страппот нервная и эндокринная системы. Ребенок отстает в развитии, становится вялым, у более старших детей снижается работоспособность.
Лечение. Независимо от тяжести заболевания необходимо соблюдать постельный режим. Он способствует сохранению запасов гликогена в печени. Длительность постельного режима — не меньше месяца со дня заболевания.
Правильная диета является ведущим фактором, обеспечивающим восстановление функции поврежденных печеночных клеток. При назначении диеты необходимо обеспечить больного ребенка разнообразным питанием с преобладанием углеводов, достаточным количеством полноценных белков и ограниченным количеством жиров. Углеводы легко усваиваются и не дают токсических продуктов распада. Всасываясь во время пищеварения, глюкоза поступает в кровь, доставляется в ткани, превращается в мышечный гликоген и гликоген печени.
Благодаря этим процессам печень экономно расходует свой гликоген, который, сохраняясь в достаточном количестве, обеспечивает функциональную полноценность этого органа.
Углеводы вводят в виде разных каш, сахара, меда, фруктов. Чтобы усилить сопротивляемость печеночной клетки, назначают непосредственное введение глюкозы в кровь. В легких случаях заболевания можно вводить глюкозу перорально, в более тяжелых — внутривенно, подкожно, а также в клизме.
Важно в диете больного ребенка предусмотреть белки в количестве, соответствующем возрасту. Обеспечение больного достаточным количеством полноценных белков предупреждает жировую дегенерацию печени. Назначают вываренное мясо, рыбу, творог. Особенно полезен белок творога, казеин.
Эпидемический гепатит
Из диеты больного эпидемическим гепатитом необходимо исключить соленые, острые, жареные блюда, а также мясные супы, содержащие экстрактивные вещества. Это связано с необходимостью щадить желудочно-кишечный тракт у таких больных.
Количество жиров необходимо ограничить до 30—40 г в сутки. Жиры назначают в виде сливочного масла, сливок. Ограничение количества жира при болезни Боткина обусловлено нарушением его усвоения, вследствие чего в организме образуются токсические продукты, отрицательно влияющие на работу печени и способствующие ее жировой дегенерации, а также развитию ацидоза.
Чтобы ускорить дезинтоксикацию, усилить желчевыделение, а также нормализовать водный обмен, обычно нарушенный при эпидемическом гепатите, необходимо назначить достаточное количество жидкости. С этой целью рекомендуются щелочные воды (ессентуки № 17, боржом и др.), а также чай, раствор глюкозы и др.
Не всегда удается ввести достаточное количество жидкости перорально; тогда дополнительно назначают капельные клизмы из 5% раствора глюкозы.
При выраженной интоксикации показано внутривенное введение плазмы, глюкозы с инсулином (3—5 единиц).
В комплекс терапии болезни Боткина включают витамины С, Вь В2, А, К, РР. Витамины способствуют нормализации обменных процессов в организме, благоприятно влияют на углеводную и антитоксическую функцию печени.
В период выздоровления и особенно при затяжном течении, когда печень длительно не сокращается, показано тепло на область печени в виде диатермии, парафино- и озокеритотерапии.
Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, при запорах назначать клизмы или слабительное в виде венского питья, английской соли, лакричного порошка и др.
Очень активным и настойчивым должно быть лечение тяжелейших форм эпидемического гепатита с переходом в токсическую дистрофию печени, так как иногда удается вывести больного из угрожаемого состояния. Вводят глюкозу с инсулином, плазму, камполон, витамин В12. Перорально назначают 5% раствор глюкозы. Кроме глюкозы, дают больному минеральные воды (ессентуки, боржом, березовскую). При коматозном состоянии жидкость вводят внутривенно, подкожно или в клизме. Назначают сердечные.
При судорогах назначают хлоралгидрат в клизме. Из гормональных препаратов рекомендуется предни-золон.
При наличии кровоизлияний показан викасол. Полезны ванны температуры 37—38° продолжительностью до 10 минут.
Профилактика. Детей, больных эпидемическим гепатитом, с подозрением на это заболевание обязательно госпитализируют в отдельные палаты детской инфекционной больницы или в боксы инфекционного стационара.
При установлении диагноза болезни Боткина или подозрении на это заболевание необходимо немедленно сообщить по телефону об этом на санитарно-эпидемиологическую станцию и послать карточку экстренного извещения. Проводится дезинфекция и организуется наблюдение за соприкасавшимися в целях раннего распознавания болезни; детям, находившимся в контакте с больным, вводят внутримышечно гамма-глобулин, что может предупредить развитие гепатита или смягчить заболевание, если он вводится в период инкубации. Гамма-глобулин вводят детям в возрасте до 3 лет—1 мл, с 3 до 7 лет—1,5 мл, детям школьного возраста — 2 мл.
Длительность этого пассивного иммунитета определяется в 3 месяца. Лица, бывшие в контакте с больными эпидемическим гепатитом, подлежат медицинскому наблюдению в течение 50 дней со дня последнего соприкосновения с больным в заразном периоде. Во время наблюдения обращают внимание на общую слабость, диспепсические явления (потеря аппетита, болезненность в правой половине живота), состояние печени, гиперемию зева, изменение окраски кожи, мочи, кала.
Больного эпидемическим гепатитом изолируют не менее чем на 3 недели от начала желтухи или на месяц от начала заболевания (если не представляется возможным установить начало появления желтухи).
Выписка из больницы осуществляется согласно действующей инструкции при наличии следующих показаний: 1) хорошее общее состояние; 2) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер; 3) уменьшение печени до ее нормальных размеров (допускается выписка больного при увеличении печени на 1—2 см ниже реберного края); 4) отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация содержания билирубина в крови и осадочных проб.
Так как клиническое выздоровление может не совпадать с полным восстановлением функции печени, то выписавшиеся дети должны находиться на учете поликлинических учреждений для проведения систематического клинико-лабораторного наблюдения: исследуют мочу на желчные пигменты и кровь на билирубин.
Лица, переболевшие эпидемическим гепатитом и работающие в детских учреждениях и на предприятиях общественного питания, допускаются к работе, а организованные дети дошкольного возраста — в детские коллективы через месяц после полного клинического выздоровления (восстановление функции печени и ее границ, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови и моче).
Особое внимание при наблюдении над соприкасавшимися с больными эпидемическим гепатитом следует обратить на работников общественного питания, детских и лечебных учреждений.
После перенесенной болезни Боткина в течение года противопоказаны все профилактические прививки.
В детских учреждениях при обнаружении случая эпидемического гепатита группа, в которой был заболевший ребенок, карантинизируется. Прием новых детей в эту группу и перевод детей из этой группы прекращается на 50 дней со дня изоляции последнего заболевшего.
Следует признать целесообразным перевод детского учреждения на круглосуточную работу.
В течение всего срока карантина необходимо всех детей подвергнуть тщательному клинико-лабораторному наблюдению.
Чтобы избежать заражения болезнью Боткина при проведении внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций, а также исследованиях, связанных с взятием крови, следует шприцы, иглы, пипетки и другие инструменты после каждого употребления многократно промывать в проточной воде и стерилизовать кипячением в 2% растворе соды не менее 30 минут или же при возможности стерилизовать инструменты в автоклаве.
Целесообразно внедрение в практику иглы Франка нового образца со съемным лезвием, что дает возможность пользоваться в каждом случае отдельной иглой.
