МЗ: Медицина и Здоровье

В обычной врачебной практике решения принимают две стороны — врач и пациент. В этом диалоге, как говорится, тре­тий лишний, если, конечно, его не пригласят.

Однако, возрастающая сложность медицинских манипуля­ций, изменение структуры заболеваемости, разработка новых методик и лекарственных средств часто заставляют обращаться за помощью к третьей стороне — в случае противоречий или конфликтов. Этой третьей стороной являются этические коми­теты или (и) этические консультации.

Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, ког­да возникают моральные проблемы. Их прерогатива — обсужде­ние сложных этических проблем, возникших в клинической практике и формулировка рекомендаций о том, как эти пробле­мы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты фор­мируются из независимых лиц, компетентных в вопросах био­этики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам. Сей­час все службы, имеющие отношение к медицине, стали прояв­лять повышенный интерес к комитетам, но этике и этическим консультациям, в деятельности которых они видят способ гар­моничного развития отношений медицинских работников и па­циентов.

Первый медицинский этический комитет был создан в 1979 г. в Массачусетской больнице, г. Бостон, США, одной из клинических баз Гарвардского университета. Там многое дела­лось впервые, например, первый публичный эфирный наркоз (1846) или первый медицинский стандарт (1985).

Каковы же функции этических комитетов? Поскольку в на­шей стране они только недавно стали появляться и опыта для обобщения пока пет, сошлемся на мнение Президентской комис­сии по этическим проблемам в медицине и биологии США, кото­рая отметила три основных функции ЭК: образование в области биоэтики, разработка этических нормативов врачебной деятель­ности и консультация в конкретных случаях. В этой связи в

США имеется Федеральная Программа образовательной дея­тельности в сфере биоэтики. За последние годы, практически, во всех медицинских учреждениях созданы и успешно работают комитеты по этике. Их членам разрешено открытое консульти­рование, причем, не только в стенах больницы. Во многих ле­чебных учреждениях и страховых фирмах существует долж­ность консультанта по этическим вопросам. Некоторые комите­ты по этике разрабатывают регламентацию деятельности медра­ботников по отдельным блокам, например, ведение пациента с устойчивым вегетативным состоянием, ведение пациента, инфи­цированного ВИЧ и т.п. Одной из последних разработок явля­ется техника разрешения конфликта по неформальному согла­сованию или посредничество как альтернатива судебному иску, когда возникают конфликты между врачом и пациентом или его родственниками. Этические комитеты, консультанты по этике, менеджеры риска и юристы могут сотрудничать, чтобы отыскать неформальное решение конфликтов ценностей. Например, врач и родители могут не соглашаться друг с другом по поводу ортодоитического лечения ребенка, но при помощи третьего лица компромисс может быть найден. И только если после этого вза­имопонимание не достигнуто, родители имеют право перевести ребенка в другое лечебное учреждение. Единая общая цель эти­ческих программ — управление конфликтами и поиск способов их разрешения без обращения в суд. И только те конфликты, которые не нашли неформального решения, разрешаются в суде.

Эффективность работы комитета, но этике определяется сле­дующим:

Клинические решения имеют не просто медицинский, но также культурный, экономический, юридический и образова­тельный смысл. Все эти контексты генерируют определенные права и обязанности. Клиницисты должны нести этическую и юридическую ответственность, чтобы гарантировать благососто­яние и достоинство их пациентов; и в то же самое время, у них есть другие обязанности, которые могут, иногда, противоречить профессиональным. Они должны быть осведомлены о пожела­ниях и претензиях друг их лиц и учреждений и учитывать их в своей практике. Функцию коммуникации здесь также могут вы­полнять этические комитеты и консультанты.

В США, где родились первые Этические комитеты, они за­мыкаются на специальную Президентскую комиссию по этичес­ким проблемам в медицине и биологии, возникшую ещё в 1942 г. В нашей стране Национальный этический комитет (Приложе­ние 7) появился лишь в 1996 г. Сейчас уже есть Комитет по эти­ке при Президиуме РАМП, но чем ниже мы опускаемся по ие­рархической лестнице отечественной медицины, тем реже слы­шим об этических комитетах и биоэтике вообще. Имеющийся опыт позволяет представить отечественный этический комитет или комиссию, как часто говорят, как общественный орган, рас­сматривающий проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко опи­саны в законе. Пи прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не являются предметом для обсуждения их этическим комитетом. Этический комитет является реко­мендательным и консультативным органом.

Повторяем, именно такое представление сложилось об эти­ческих комитетах и их статусе в отечественной медицине. Зако­нодательной базой для их создания является ст. 16 «Основ зако­нодательства Российской Федерации об охране здоровья граж­дан» (1994 г.). Приводим здесь эту статью.

Статья 16.

Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охра­ны здоровья граждан. При органах государственной власти и управ­ления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой обла­сти, для участия в разработке норм медицинской этики и решении во­просов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по пpuоритетным направлениям практической и научно-исследовательской де­ятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья  граждан.

В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в облас­ти охраны здоровья граждан входят лица, представляющие ин­тересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей пауки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, про­фессиональных союзов и других общественных объединений.

В 1983 г. в США этические комитеты были только у 1% больниц, но к настоящему времени этические комитеты име­ются в 70% больниц, насчитывающих более 200 коек. Сущест­вуют и специальные Этические центры для больниц региона, и этот вариант для наших условий представляется нам опти­мальным.

Всё большее распространение получает работа так называе­мых этических консультантов. Как правило, это члены этичес­кого комитета, выезжающие в лечебное учреждение, где возник­ла этическая проблема, и решающие её на месте или представля­ющие материал на заседание комитета. За рубежом такая форма работы действует уже давно.

Основания классификации этических комитетов можно представить следующим образом:

ведомственный  или межведомственный.

Очевидно, что работа любого Этического комитета принесет здравоохранению и медицинскому образованию реальную поль­зу при соблюдении нескольких немаловажных условий.

1. В Комитете должны работать не просто организаторы здравоохранения и специалисты высокого класса, но люди, име­ющие достаточно широкое гуманитарное образование. Гумани­тарный склад ума, характера и поведения при решении этичес­ких проблем не менее важны, чем высокий авторитет специали­ста. Желательно, чтобы в Этический комитет входили и сестры не обязательно главные или старите, но авторитетные по сво­им профессиональным и человеческим качествам.

При соблюдении подобных условий и при понимании задач этического комитета, как его членами, так и врачами региона, этический комитет может стать действительно рабочим орга­ном при здравоохранении и медицинском образовании, а не со­бранием чиновников, причитающих над страждущим больным или глубокомысленно решающих, что такое хорошо и что такое плохо, когда это и без того ясно каждому.

К концу 2000 года в России было, наконец, разработано Примерное Положение о региональном этическом комитете (см. Приложение 7). Нам представляется, что оно достаточно полно учитывает потребности моральной регуляции медицинской дея­тельности. Своеобразием российской биоэтики является то, что она, в своем структурировании, сохраняет традиционную госу­дарственную централизацию, без которой, как оказалось, страна никак не может обходиться. Поэтому предложено начинать со­здание системы этических комитетов сверху — от Националь­ного ЭК к региональным, а от них — уже к больничным и поли­клиническим комитетам. Естественно, на низшем уровне этой «биоэтической лестницы» должны конкретизироваться те про­фессиональные моменты, которые не представлены или пред­ставлены в «снятом» виде в положении о региональном этичес­ком комитете. Рассмотрим эту специфику в применении к эти­ческим комитетам стоматологических учреждений.

Очевидно, что для биоэтического комитета стоматологичес­кою учреждения сохраняются все те параметры, которые суще­ственны для комитета регионального, кроме того, что этот реги­ональный комитет является высшей инстанцией для комитета первичного (данное обозначение наиболее удобно). Кроме ука­занных параметров в регламентацию деятельности стоматологи­ческого комитета по этике вводятся дополнительные, связанные со спецификой стоматологической практики. Эта специфика, в этическом отношении, выражается в следующем:

в социальной группе стоматологических пациентов пред­ставлены все, без исключения, половозрастные, расово-этнические, профессиональные группы, а также пациенты со всеми воз­можными видами доходов или их отсутствием;

Этот перечень можно было бы продолжить, но другие осо­бенности стоматологической практики так или иначе оказыва­ются включенными в вышеперечисленные.

Ясно, что этические комитеты можно создавать только при достаточно крупных стоматологических поликлиниках или кли­никах. Но как быть тогда с деятельностью частных кабинетов? Ведь основное этическое правило — защита прав пациента и со­вершенно неважно, где этот пациент предпочитает получать сто­матологическую помощь. Очевидно, что практика в таких каби­нетах должна находится под контролем регионального этическо­го комитета или этического комитета соответствующей Ассоци­ации. Надо полагать, что в отношении частных стоматологичес­ких кабинетов действия этических комитетов могут быть успеш­нее, чем в отношении больших стоматологических учреждений. Это связано с тем, что обнародование результатов рассмотрения гой или иной проблемной ситуации повлечет падение престижа конкретного врача, тогда как в сфере страховой стоматологии, независимо от негативной или позитивной информации от эти­ческого комитета, больному просто иногда некуда деться, кроме как обратиться в поликлинику, но месту жительства или работы. В то же время, решения этического комитета могут иметь непосредственное влияние на работу сертификационных комиссий, на процесс присвоения медицинских категорий, на возможности карьеры врача в учреждениях страховой медицины.

Возможно, этические комитеты стоматологических учрежде­ний окажутся более загруженными работой, чем в других отрас­лях медицины, поскольку психологическое состояние пациента, страдающего от зубной боли, ассистирует жалобы. Кроме того, персонифицированные представления об эстетическом идеале могут породить неудовлетворенность больного и заставить его обратиться в этический комитет.

Пациенты стоматологической поликлиники — это перманент­но воспроизводящаяся группа, причем, тот, кто однажды слал ее членом, чаще всего, остается в ней на всю жизнь. Это создает спе­цифический микроклимат в данной группе, который во многом за­висит от взаимоотношений между самими медицинскими работ­никами. Так, связка «врач — техник» в ортопедии и ортодонтии или «врач — сестра» в частном кабинете может характеризоваться различной степенью моральной комплиментарности, что оказыва­ет влияние на весь процесс веления пациента. При этом претен­зии. высказанные пациентом врачу, могут относится к другому ме­дицинскому работник}’, о чем пациент даже не подозревает.

Серьезной проблемой для этических комитетов стоматоло­гических учреждений может стать вопрос об адекватности пла­ты за лечение, если больной недоволен тем, как оно проведено, или не может позволить себе дорогостоящее лечение. Нравст­венная коллизия может возникнуть и в случае, если врач, обслу­живая интересы определенной фармацевтической компании, ре­комендует больному средства профилактики или лечения, кото­рые тому не по карману.

В принципе, все случаи из стоматологической практики, описанные в этой книге, могут стать предметом рассмотрения в этическом комитете. Но особую группу, на наш взгляд, пред­ставляют проблемы модификации средств и методов лечения. Каждый стоматолог, если он достаточно хороший профессио­нал, всегда относится к своей работе творчески, стараясь, хотя бы в мелочах, усовершенствовать приемы, методы, материалы и вообще все, что задействовано в лечебном процессе. Но здесь встает вопрос, насколько такие мелкие усовершенствования можно считать новаторскими и, следовательно, насколько со­блюдены моральные критерии их внедрения в практику. Этичес­кий контроль в клинических испытаниях — это известная и оче­видная вещь, но как расценивать минимальные изменения (по отношению к стандарту), которые не может не вносить в свою работу каждый врач? Мы полагаем, что именно здесь может об­наружиться самая сложная задача для этического комитета.

В целом можно сказать, что в этические комитеты стомато­логических учреждений целесообразно включать:

— специалистов в области биоэтики;

Малоэффективным, на наш взгляд, было бы включение в состав этического комитета людей со средним и неполным сред­ним образованием, а также «представителей пациентов», как тре­буют сейчас многие.

Во-первых, мы уже говорили, что все без исключения люди яв­ляются актуальными или потенциальными пациентами стоматологических клиник (по крайней мере, все должны проходить профи­лактические осмотры у стоматологов). А это позволяет избежать включения в комитет специально заинтересованных представителей пациентов, которые могут внести субъективизм и эмоционально-психологнческие деформации в процесс принятия решений.

Во-вторых, сложность современных проблем в биоэтике та­кова, что их решение требует большой эрудиции и компетентности. Комитет по этике — это не суд присяжных, здесь члены данной группы должны владеть методами обоснования реше­ний, а не просто принимать его.

Очевидно, что присутствие юриста необходимо, чтобы избе­жать обсуждения этических проблем там, где ситуация находит­ся полностью под прерогативой закона. Представитель страхо­вой фирмы может помочь в решении вопросов, касающихся оп­латы лечения. Представители творческой интеллигенции в большей степени имеют дело с эстетическими ценностями и могли бы оказаться полезными в обсуждении их морального статуса. Эти пояснения можно продолжить, но возникает резон­ный вопрос, — а не лучше ли использовать всех этих специалистов в качестве привлекаемых экспертов?

Мам представляется, что как раз экспертами должны быть врачи-стоматологи, поскольку: а) они не могут составлять осно­ву комитета, являясь заинтересованными людьми и б) только они способны сделать профессиональный анализ сложного клинико-этического случая. Таким образом, они принимали бы уча­стие в работе комитета своими профессиональными знаниями, что обеспечивало бы квалифицированность и непредвзятость н о решений.

Разумеется, состав комитета определяется руководителем учреждения, где он создается, хотя, на наш взгляд, его решение должно быть санкционировано региональным комитетом или руководителем регионального органа здравоохранения. Разуме­ется, этот руководитель выбирает из тех людей, которые есть. И вполне может быть, что нужного человека не окажется. Допус­тим, у нас сейчас достаточно много священнослужителей, кото­рые в светской жизни получили медицинское образование. Их участие в этическом комитете крайне желательно. Но еще боль­ше священников, которые вообще высшего образования не име­ют. Было бы нелепо включать кого-то из них в этический коми­тет только затем, чтоб в нем был представитель духовенства. Другими словами, состав комитета варьируется в зависимости от наличия квалифицированных, независимых и желающих участвовать в его работе людей.

Несколько иначе обстоит дело с другим типом этических комитетов — Локальным Независимым Этическим Комитетом (ЛНЭК), который организуется специально для контроля в об­ласти научной медицинской деятельности, а именно — для кон­троля в области клинических испытаний. Этот специфический тип этического органа создается, преимущественно, в научных центрах и его деятельность не выходит за их границы. Положе­ние о Л НЭК носит интернациональный характер, поскольку об­мен результатами научной деятельности в мире возможен толь­ко с учетом этической компоненты исследований (см. Приложе­ние 8). В состав ЛНЭК входят, в отличие от региональных и первичных комитетов, преимущественно, ведущие специалисты в данной отрасли, но в нем обязательно присутствует специа­лист- гуманитарий и, как правило, представитель духовенства (в Западных странах, а сейчас и в арабском мире). В России, Ки­тае. Японии, Индии и некоторых других странах представителей духовенства в эти комитеты не включают или включают доста­точно редко, здесь уже сказывается национальная специфика.

Решения ЛНЭК обладают более строгим статусом, чем ре­шения региональных и первичных комитетов. Здесь мы имеем несимметричное соотношение нормативной и оценочной сторон: решения комитета необходимы, но не достаточны для любого протокола клинических испытаний. Другими словами, комитет не выступает разрешающим органом, но может выступать, запре­щающим. Здесь уже определенная степень формализации дан­ной структуры присутствует, но она необходима, поскольку речь идет о проверке практической полезности нового знания, от ко­торой зависит жизнь здоровье не од нот конкретного пациента, а целой группы. У нас пока не решен вопрос о регистрации ЛНЭК. а такая регистрация необходима в крупных научных центрах, где конфликт интересов различных учреждений может породить создание не координированных ЛНЭК.

Деятельность ЛНЭК ограничена существующими законода­тельными актами:

Существенное значение в плане реализации этических принципов клинических испытаний в России имела также адап­тация Международного руководства по Качественной Клиниче­ской практике (ICH GCP), придание ему статуса национального руководства, утвержденного МЗ РФ в сентябре 1997 г.

Таким образом, собственно стоматологические проблемы ре­шают два типа этических комитетов — первичный и локальный независимый. Что касается регионального и, тем более нацио­нального комитетов, то они не дифференцированы по отраслям медицины и занимаются всеми проблемами, которые не нашли решения на низшем уровне. Это предполагает участие в работе данных типов комитетов стоматологов-профессионалов, кото­рые смогли бы представлять компетентную оценку сугубо сто­матологических вопросов.

В заключении хочется отметить, что как развитие биоэтики, так и соответствующее этому развитие сети этических комите­тов свидетельствует о степени развития науки, медицины и об­щества в целом. Можно надеяться, что в этом плане о России в скором времени можно будет говорить как о вполне цивилизо­ванном государстве.

« Стоматологическая теория и практика. Биоэтика как молодая наука ||| Этико-технические аспекты стоматологической помощи пациентам с низким уровнем качества жизни »