МЗ: Медицина и Здоровье

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу бросается в глаза. Вместе с тем распознавание начинающейся желтухи требует целенаправленного осмотра больного и наличия хорошего, обязательно дневного, освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей.

Потемнение мочи

Потемнение мочи после развития желтухи становится более выраженным. В этот период болезни экскреция билирубинглюкурони-дов с мочой становится основным механизмом их выделения. Выведение желчных пигментов с фекалиями прекращается. Появляется стабильно обесцвеченный «глинистый» кал, соответствующий наступлению фазы ахолии.

Сам по себе факт установления желтухи для раздельной диагностики гепатитов А и В не информативен. Однако существенное дифференциально-диагностическое значение имеет оценка динамики состояния больных при развитии у них желтухи. У больных гепатитом А появление желтухи в большинстве случаев сопровождается не ухудшением, а, наоборот, улучшением самочувствия. Это относится прежде всего к устранению

признаков инфекционно-токсического синдрома. Исчезают познабливание, ломота в костях и мышцах. Имеются основания считать, что смена преджелтушной фазы желтушной знаменует при гепатите А снижение генерализованных проявлений инфекционного процесса. Этому соответствует быстрое прекращение элиминации вируса с фекалиями, наступающее уже в первые дни желтухи.

Уменьшаются диспепсические расстройства

Уменьшаются диспепсические расстройства, быстро улучшается аппетит, больных меньше беспокоит тошнота, прекращается рвота. При легких формах гепатита А это, по существу, уже соответствует перелому в течении болезни. Самочувствие больных в дальнейшем остается благоприятным. Желтуха обычно не достигает большой интенсивности и быстро исчезает.

При гепатите В подобная динамика наблюдается редко. Как правило, при появлении желтухи самочувствие больных не улучшается, а ухудшается. Это, в частности, относится к сохраняющимся диспепсическим расстройствам. Желтуха стабилизируется, что уже в этот ранний период свидетельствует о более глубокой органной патологии собственно печени. Отмеченные различия, конечно, не абсолютны. Однако, полагаем, они заслуживают внимания при решении задачи раздельной диагностики гепатитов А и В на догоспитальном уровне. Близкая к гепатиту В динамика развития болезни с постепенным ее началом в преджелтушном периоде и отсутствием закономерного улучшения при появлении желтухи характерна также для больных гепатитом ни А, ни В с парентеральным механизмом заражения [Фаворов М. О., 1981].

Первостепенное значение

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия, поколачивание). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию (в значительной мере характеризующую давность процесса), чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установления верхней и нижней границ печени. При этом учитываются так называемые ординаты М. Г. Курлова — расстояния между нижней и верхней границами печени по правой срединно-ключичной, правой и левой парастернальным линиям.

В желтушном периоде гепатита увеличение размеров печени регистрируется практически у всех больных. Этому, наряду с действительным прогрессированием процесса, в определенной мере способствует и более

целенаправленное исследование больных в связи с установлением у них желтухи. Увеличение печени регистрируется в равной мере при гепатитах А и В, поэтому выявление гепатомегалии само по себе для их дифференциального диагноза служить не может. Однако следует иметь в виду, что при гепатите А относительно чаще, чем при гепатите В, гепатомегалия сочетается с увеличением селезенки, что достаточно широко известно в педиатрической практике.

Обследование взрослых больных

Согласно нашим наблюдениям, при первичном обследовании взрослых больных гепатоспленомегалия также чаще регистрируется при гепатите А. Степень увеличения селезенки, как правило, незначительная, устанавливается в основном по данным перкуссии.