МЗ: Медицина и Здоровье

В патогенезе поражения ядами удушающего дейст­вия А. И. Черкес (1964), Б. В. Гембицкий, Н. А. Богда­нов, В. В. Сафронов (1974) и др. авторы придавали важное значение сердечно-сосудистым расстройствам. Они обусловлены нервно-рефлекторными реакциями, патохимическими сдвигами в крови и тканях и патомор- фологическими изменениями в легких, в свою очередь нарушение гемодинамики — причина новых патологиче­ских проявлений.

Так, в период контакта с ядом рефлексы со стороны дыхательных путей вызывают брадикардию, что приво­дит к застою в малом круге кровообращения (Унггерсон, цит. по Я- А. Лазарис, И. А. Серебровской, 1962). Межуточный отек и эмфизема нарушают микроцирку­ляцию в легких, вследствие чего своевременно не обез­вреживаются токсические продукты метаболизма, усу­губляя патологию.

Изменение физико-химических свойств крови, гипоксемия, дефицит некоторых энергетических и пластиче­ских веществ затрудняют работу сердца, приводя к циркуляторной гипоксии (наряду с имеющейся уже гипоксемической гипоксией), а в конечном итоге — к коллапсу.

Патогенез отравления окислами азота

Отравления удушающими и раздражающими яда­ми — это патология промышленного века, и в организ­ме не может быть филогенетически выработанных от­ветных реакций на воздействие, скажем, окислами азота или фосгеном. В то же время у различных животных в зависимости от тяжести отравления развивается одна и та же патология: ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии и отек легких. Следовательно, организм реа­гирует неспецифической ответной реакцией.

Какова же филогенетически выработанная биологи­ческая направленность этой реакции? Ответ на этот вопрос, видимо, поможет понять многие метаболитические сдвиги, наблюдаемые при развитии токсического отека легких.

Можно предположить, что наблюдаемая при отрав­лении ядами удушающего действия неспецифическая от­ветная реакция филогенетически выработана на раз­дражающее и повреждающее действие на легочную ткань неблагоприятных факторов внешней среды: вы­сокой или низкой температуры воздуха, пыли и других, способствующих проникновению в организм микроорга­низмов, т. е. адаптационный синдром во многом носит антиинфекционную направленность.

Первой стадии отравления соответствует реакция тре­воги, и если рефлекторная стадия купируется примене­нием наркотических средств, то на реакцию адаптации они существенного влияния не оказывают.

При отравлении удушающими ядами этот период, видимо, сигнализирует о нарушении целостности орга­низма и о возможности проникновения инфекции. В это время не наблюдается существенных изменений энерге­тического и пластического обменов.

Повреждающее и раздражающее действия окислов азота и образовавшихся при их контакте с водой азот­ной и азотистой кислот приводит к активации фактора Хагемана (фактора контакта) — своеобразного «коор­динационного центра трех систем крови», участвующих в защите организма от повреждения: свертывающей, противосвертывающей и кининовой (А. А. Дзизинский, А. О. Гомазков, 1976). Важное значение в активации фактора Хагемана имеют также катехоламины, выде­лившиеся в ответ на стресс ( Д. М. Зубаиров, 1978).

На липопротеидных осколках мембран поврежден­ных клеток с участием значительного числа прокоагулянтов происходят сложные ферментативные реакции, ведущие к образованию тромбина и фибрина. В легких развивается дессиминированный микротромбоз.

Видимо, основные эффекты выделения брадикинина и каллидина следующие: перераспределение крови в пользу легких (индекс вес легких/вес тела через 30 ми­нут после затравки возрастает в 1,72 раза), увеличение капиллярной проницаемости (сухой остаток уменыиается в 1,41 раза), наклонность к гипотонии. По мнению А. А. Дзизинского, О. А. Гомазкова( 1976), гипотензив­ный эффект способствует локальной репарации повреж­денного участка. Выделение антидиуретического гормо­на и альдостерона следует рассматривать как защитную реакцию по удержанию жидкости в организме.

Стадия резистентности клинически проявляется пе­риодом мнимого благополучия. В это время в крови преобладает свертывающая система, грозящая организ­му гибелью от массового тромбоза; вследствие гуморально-рефлекторной реакции это состояние постепенно сме­няется активацией противосвертывающей системы, преимущественно за счет неферментативной фибринолитической активности, т. е. комплексами гепарина с белка­ми и аминами. Наблюдаются уже некоторые нарушения энергетического и пластического обменов: в крови умень­шается содержание общего и свободного кортикостерона, свободных аминокислот, глютамино-аспарагиновой и глютамино-аланиновой трансаминаз и, видимо, ряда других биологических соединений (М. Я. Анестиади, Ф. В. Бабелев, Г. Е. Штырбул, М. И. Зверев, 1978). В некоторых тканях регистрируется уменьшение уровня нуклеиновых кислот, свободных аминокислот, стерои­дов, трансаминаз (М. Я. Анестиади, М. И. Зверев, Ф. К. Коперский, И. А. Настас, 1980; М. И. Зверев, Г. Е. Штырбул, М. Я- Анестиади, 1981).

В крови и тканях образуется значительное количест­во продуктов метаболизма (А. М. Чарный, 1935; А. И. Черкес, 1964), некоторые из них обладают высо­кой токсичностью. Например, при окислительном деза- минировании свободных аминокислот наряду с а-ке- токислотами выделяются токсичные для организма ам­миак и перекись водорода (Г. Г. Березов, 1969). Но так как функция сердечно-сосудистой системы в этот период еще не нарушена, то эти яды пока обезвреживаются. В это же время в поврежденных легких изменения носят другую направленность- идет накопление многих ком­понентов пластического и энергетического обменов и кумуляция осмотической формы энергии, т. е. трансмем­бранный перенос веществ против градиента концентра­ций (В. П. Скулачев, 1972, цит. по В. И. Коркач, 1979). Согласно нашим данным, через 2 часа после затравки в легких крыс увеличилось содержание общего кортикостерона в 2,5 раза, свободных аминокислот — в 1,7, глю- тамино-аспарагиновой трансаминазы — в 1,67 и глюта- мино-аланиновой трансаминазы — в 1,87 раза. Но кон­центрация нуклеиновых кислот уменьшалась: ДНК — в 1,64 раза и РНК — в 1,23 раза.

При этом в места, где ранее образовался фибрин, доставляются с плазмой крови все новые порции ве­ществ с фибринолитической и антикоагуляторной ак­тивностью и постоянно развивается межуточный отек, о чем свидетельствует уменьшение сухого остатка легких по сравнению с нормой в 1,58 раза. Эта же цифра го­ворит, что уже через 2 часа после затравки организм расходует, а в определенном смысле и теряет, около 15% плазмы. Сдавливаются капилляры и нарушается микроциркуляция в легких, последнее чревато несвое­временным обезвреживанием токсических продуктов метаболизма, в частности аммиака и перекиси водо­рода, образующихся при окислительном дезаминировании свободных аминокислот; поступление тканевой жид­кости и увеличение давления в легочной артерии эти нарушения компенсировать не в состоянии.

Оценивая в целом происходящие в тканях организ­ма изменения содержания ряда компонентов энергети­ческого и пластического обменов, можно их связать с гидродинамическими сдвигами в пользу легких. Неслож­ные расчеты показывают, что некоторая корреляционная зависимость здесь имеется, но существуют и другие при­чины этих сдвигов. Так, снижение уровня кортикосте- рона в крови в большинстве исследуемых тканей обус­ловлено в основном угнетением функции коры надпочеч­ников. Часть свободных аминокислот фиксируется лег­кими, но для чего расходуется остальная их часть — для синтеза белка в промежуточном обмене или для по­крытия энергетических нужд? Снижение содержания нуклеиновых кислот в некоторых тканях — убедитель­ный факт, свидетельствующий об ингибиции синтеза белка. Безусловно, часть свободных аминокислот рас­ходуется в промежуточном обмене, но трудно предста­вить, чтобы все аминокислоты были использованы на производство фармакологически активных веществ. Фактически ценнейший пластический материал расхо­дуется на энергетические нужды, в то время как види­мой необходимости в этом нет, так как подопытные жи­вотные мало подвижны, температура их тела снижена.

Исходя из вышесказанного предположения об анти­инфекционном генезе неспецифической реакции при от­равлении удушающими ядами можно заключить, что наблюдаемое в этой стадии снижение уровня ДНК, РНК, глюкокортикоидов, свободных аминокислот, трансами­наз в крови и некоторых тканях, а также другие нару­шения являются не столько отражением резорбтивного действия окислов азота, сколько проявлением защитной реакции организма, имеющей целью создание неблаго­приятных условий на случай возможного проникновения микроорганизмов.

Однако даже бактериальная пневмония — довольно частое осложнение при отравлении ядами удушающего действия — представляет меньшую опасность для жиз­ни по сравнению с отеком легких. Уменьшение концен­трации ряда компонентов энергетического и пластичес­кого обмена в крови и некоторых тканях, а следователь­но снижение адаптационных свойств организма во второй стадии отравления носят патологический харак­тер.

В конце скрытого периода возрастающий межуточ­ный отек приводит к спадению большого числа капил­ляров, потеря плазмы изменяет физико-химические свой­ства крови, затрудняя транспортировку кислорода, энергетического и пластического материалов, все эта приводит к нарушению кровообращения отдельных участков легочной ткани. Ишемия ведет к несвоевре­менному обезвреживанию токсических продуктов мета­болизма, например аммиака, образующегося при окис­лительном дезаминировании свободных аминокислот. Ишемия и токсические метаболиты, видимо, активиру­ют кининовую систему. Выделившиеся брадикинин и каллидин раздражают чувствительные окончания аффе­рентных нервов, повышают проницаемость клеточных мембран и производят ряд других эффектов, направлен­ных на освобождение ткани, сдавливающей кровеносные сосуды, от избытка скопившейся там жидкости для вос­становления нарушенного кровообращения. Развивается токсический отек легких — третья стадия адаптацион­ного синдрома по Селье. При этом меняется направлен­ность многих биохимических реакций в организме.

Бурный метаболизм свободных аминокислот в боль­шинстве тканей приостанавливается, а в крови их со­держание приближается к норме. Только концентрация ДНК и РНК в некоторых тканях продолжает несколь­ко снижаться. В легких же уровень свободных амино­кислот уменьшается в 1,71 раза. Нарушения метабо­лизма при недостаточном восполнении свободных ами­нокислот и особенно участвующих в обезвреживании аммиака (в первую очередь глютаминовой кислоты) усугубляет патологию. В этой стадии поражения ак­тивная реакция легочной ткани щелочная, а всех ос­тальных — кислая (А. М. Чарный, 1935). Можно пред­полагать, что ощелачивание легочной ткани связано с выделением аммиака. Увеличение кислотности осталь­ных тканей и гиперкапния — в определенной мере взаи­мосвязанный процесс, но циркуляторные нарушения не позволяют восстановить кислотно-щелочное равновесие.

Безусловно, в развитии отека легких имеет значение и нарушение легочного лимфообращения, и особенно тромбоз и сдавление лимфатических сосудов (И. Русньяк, М. Фельди, Д. Сабо, 1957). Вследствие повышения проницаемости клеточных мембран, лизиса фибрина и гипертензии в малом круге кровообращения на огром­ной альвеолярной поверхности идет массовая потеря внутренней жидкой среды организма и в основном плаз­мы крови, так как и тканевая жидкость в легких в это время состоит более чем на две трети из плазмы крови. Расход плазмы с мокротой и в отечных легких значи­тельно превышает критическую величину, поэтому воз­никает несовместимость с жизнью, развивается смешан­ная форма гипоксии (циркуляторная, гипоксемическая, тканевая) и гибель организма.

Итак, на основании всего вышеизложенного попыта­емся дать определение токсического отека легких и представить патогенез отравления окислами азота в ви­де схемы (рис. 2).

Токсический отек легких — это патология сверты­вающей, противосвертывающей и кининовой систем кро­ви с потерей внутренней жидкой среды организма, раз­вивающаяся при снижении адаптационных свойств ор­ганизма.