Безжелтушная форма
Рубрика: Кратко о заболеванияхПри целенаправленном обследовании детских коллективов в эпидемических очагах гепатита А установлено, что безжелтушная форма встречается в 3—5 раз чаще, чем желтушная. Вместе с тем в клинической практике безжелтушная форма в большинстве случаев остается нераспознанной. Среди госпитализированных больных гепатитом А ее удельный вес составляет всего лишь 1—2%. Такое несоответствие свидетельствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, в не меньшей степени, об отсутствии нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем остающиеся в коллективах больные с безжелтушной формой гепатита А являются одним из важнейших источников поддержания высокого уровня заболеваемости.
Формы гепатита
Распознавание безжелтушной формы гепатита требует прежде всего уточнения критериев ее установления. К сожалению, по этому вопросу в литературе, в том числе последних лет, приводятся самые различные указания. К безжелтушной форме относят и так называемые маложелтушные стертые формы [Маджидов В. М., Шакунова И. Н., 1980]. Это дезориентирует практических врачей, неизбежно нацеливая их лишь на выявление микросимптомов желтухи. Само наименование данной формы определяет полное отсутствие клинических признаков желтухи, а равно и сопутствующих холурии и ахолии. Наличие у больных подобных отклонений, даже слабо выраженных, подтверждает развитие желтушной формы. Как свидетельствует наш опыт, именно клинические критерии должны быть положены в основу разграничения желтушной и безжелтушной форм вирусных гепатитов. Требование обязательного использования для диагностики безжелтушной формы исследования содержания билирубина в крови или других пигментных тестов существенно ограничивает ее распознавание на догоспитальном этапе. Безжелтушная форма в основном регистрируется в детских и семейных очагах гепатита А.
Развития безжелтушных форм
Однако не вызывает сомнений возможность развития безжелтушных форм и при гепатитах В, ни А, ни В. Нам, в частности, пришлось недавно наблюдать безжелтушную форму болезни во время вспышки гепатита ни А, ни В, среди доноров.
Клинические проявления безжелтушной формы гепатита близки преджелтушной фазе болезни. Характерно начало по типу острой инфекции с повышением температуры до субфебрильного, реже более высокого, уровня, познабливанием, болями в мышцах, нередко катаральными явлениями. Больные отмечают слабость, вялость, головные боли, нарушение сна. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляется чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, рвота. Иногда наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Начальный период продолжается 3—5 дней, после чего самочувствие улучшается, нормализуется температура. Более стабильны диспепсические расстройства.
Объективные данные
Объективные данные сравнительно скудные. Они ограничиваются в основном увеличением печени, у ‘/з больных регистрируется и увеличение селезенки. Печень мягкой консистенции, чувствительная при пальпации. Увеличение селезенки устанавливается по данным перкуссии, реже — пальпации. Общая продолжительность болезни большей частью не превышает 2—3 нед.
Лабораторные критерии диагностики безжелтушной формы вирусных гепатитов те же, что и желтушной. Это относится к индикации специфических маркеров и использованию энзимных тестов. Определенное значение в распознавании безжелтушных форм гепатита А имеет тимоловая проба.
Тяжесть гепатита. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов А и В, публикуемых в литературе. Так, по данным Латвийского гепатологического центра, удельный вес тяжелых форм гепатита В составил 30,9%. Согласно материалам Института вирусологии АМН СССР, таких больных было всего лишь 5%.
Некоторые авторы
По отчетам отдельных Московских детских инфекционных клиник из общего числа больных гепатитом, находившихся на лечении, с тяжелым течением было 7,5—13,2% [Кузьмичева А. Т., Шарлай И. В., 1973] и 2,5% [Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1980].
Некоторые авторы при оценке тяжести вирусных гепатитов рекомендуют ориентироваться на степень выраженности практически всех клинических симптомов и лабораторных сдвигов, характерных для данных больных. Предлагается учитывать степень увеличения размеров печени и селезенки, интенсивность желтухи и уровень гипербилирубинемии, степень гиперферментемии, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, характеристику и длительность преджелтушного периода и даже продолжительность инкубации. С такими рекомендациями нельзя согласиться. Не вызывает сомнений, что у больных со среднетяжелой и, тем более, тяжелой формой гепатита клиническая картина болезни во всех ее проявлениях более очерчена сравнительно с легкими вариантами. Однако это выявляется только при ретроспективном анализе сводных материалов гепатитных отделений. Степень выраженности перечисленных признаков настолько вариабельна, что непосредственно у постели больного ни один из них сам по себе и даже в совокупности с другими не позволяет объективно оценить степень тяжести гепатита.
Характеристика преджелтушного периода
Характеристика преджелтушного периода ни в какой мере не предопределяет тяжесть желтушной фазы гепатита. Так, известно, что гепатит А в первые дни болезни развивается острее, чем гепатит В, и имеет более ярко выраженные клинические проявления инфекционного процесса. Вместе с тем в дальнейшем гепатит В протекает несравненно тяжелее гепатита А. Относительно прогностического значения продолжительности преджелтушного периода, преимущественной тяжести гепатита А и гепатита В при длительной или короткой продроме публикуются диаметрально противоположные мнения.
Еще меньше оснований имеют рекомендации оценивать тяжесть вирусных гепатитов по длительности желтушного периода, срокам ликвидации гиперферменте-мии, общей продолжительности болезни. Эти показатели зависят далеко не только от тяжести гепатита, а являются результирующими многих факторов. Кроме того, длительность желтухи, гипербилирубинемии, ги-перферментемии, общую продолжительность болезни можно учесть только в фазу реконвалесценции, уже по окончании курса лечения.
Вирусные гепатиты
Вместе с тем оценка тяжести вирусных гепатитов важна прежде всего не для ретроспективной статистики, а для проспективного обоснования и последующей коррекции плана терапевтических мероприятий. Поэтому вполне справедливо указание В. С. Матковского (1982) о необходимости предварительной оценки тяжести гепатита уже на догоспитальном этапе.
В нашей клинике был специально проведен анализ сравнительной информативности различных клинических и лабораторных показателей в оценке тяжести гепатитов А и В [Соринсон С. Н. и др., 1976]. При учете клинических данных основное внимание уделяется детальной оценке синдрома общей интоксикации и геморрагического синдрома, а также признакам, которые, не являясь критериями оценки тяжести гепатита, бтно-сятся к категории отягощающих факторов. Определены наиболее информативные тесты из числа лабораторных методов исследования.
