МЗ: Медицина и Здоровье

В объяснении патогенеза печеночной комы большое внимание уделяли возможной роли всасывания и накопления кишечных аутотоксинов, образующихся в результате ферментативного расщепления пищевых белков, которые в обычных физиологических условиях у здоровых людей полностью обезвреживаются печенью. В частности, именно в печени, как это впервые показал С. С. Салазкин (1898), происходит нейтрализация аммиака, образующегося в кишечнике. Его содержание в портальной крови в 5—6 раз выше, чем в периферической. При прохождении портальной крови через печень аммиак практически полностью превращается в мочевину. В печени метаболизируются и обезвреживаются также многие другие токсичные вещества кишечного происхождения — фенол, индол, индикан, меркаптаны, низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, валериановая, капроновая), гамма-амннобутировая кислота и др.

Печень служит

Печень служит высокоэффективным «фильтром», проходя через который портальная кровь очищается от кишечных аутотоксинов. Благодаря различным химическим превращениям, реализующимся в печеночных клетках (гидроксилирова-ние, дезаминирование, деметилирование, ацетилирова-ние, образование парных соединений), все эти вещества трансформируются в нетоксичные продукты, которые в дальнейшем тем или иным путем выводятся из организма. Это — один из важнейших механизмов защиты головного мозга. При выпадении нейтрализующей функции печени токсичные вещества не обезвреживаются, поступают в системный кровоток и вызывают интоксикацию. Поскольку к любым токсинам особенно чувствительна нервная ткань, в частности нейроциты головного мозга, прежде всего выявляется церебротоксический эффект, который приводит к расстройствам сознания, а при тяжелых отравлениях — к развитию комы.

Данный механизм комы у больных с острой печеночной недостаточностью широко обсуждается и на современном этапе. Однако он объясняет преимущественно генез шунтовой печеночной комы, развивающейся при декомпенсированных формах циррозов печени. В этом случае действительно образуются прямые портокавальные анастомозы, по которым неочищенная кровь, минуя печень, поступает в системный кровоток.

Развивается кома

В отличие от циррозов печени, при фулминантном гепатите развивается не «обходная» (портосистемная, азотогенная), а «распадная» (деструктивная, печеноч-но-клеточная) кома, обусловленная массивным некрозом печени. При этом типе печеночной комы накопление аммиака и других токсических веществ, образующихся в кишечнике, не является ведущим механизмом. Во всяком случае, в согласии с другими авторами, в нашей клинике у больных с тяжелыми формами гепатита В не было отмечено прямой корреляции между уровнем аммиака, свободных фенолов и развитием печеночной комы [Воронина Е. М. и др., 1976).

Следует считать, что при печеночной коме, развивающейся у больных фулминантным вирусным гепатитом, церебротоксические вещества имеют, по крайней мере в основном, не кишечное происхождение, а образуются в процессе аутолиза гепатоцитов. Это и соответствует большей частью регистрируемому параллелизму развития признаков массивного некроза печени и печеночной комы. Природа аутолитических печеночных це-ребро-токсинов пока не расшифрована. Однако закономерное их накопление подтверждено на разных биологических моделях [Гальперин Э. И. и др., 1978; Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1982J.

«Парамецийный тест»

В нашей клинике это было показано 3. И. Азовской с помощью «парамецийного теста». Добавление сыворотки крови больных фулминантным гепатитом вызывало гибель парамеций (инфузорий) уже через 5—10 с, т. е. в 4—8 раз быстрее, чем при добавлении сыворотки здоровых людей.

Согласно результатам экспериментальных исследований, не исключено, что церебротоксический эффект является результатом сочетанного синергического действия разных веществ. Допускают, в частности, что он может быть обусловлен не только продуктами аутолити-ческого распада печени, но и патологическими метаболитами, в избытке образующимися и накапливающимися в результате выпадения печеночных функций. В частности, у больных фулминантной формой гепатита В установлено закономерное повышение содержания ароматических аминокислот — тирозина, фенилаланипа, триптофана. Коэффициент, характеризующий дисбаланс аминокислот (отношение аминокислот с разветвленной цепью к ароматическим) снижался в 3—4 раза. Механизм церебротоксического действия развивающейся дисаминоацидемии объясняют, с одной стороны, преимущественным прохождением ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер и, с другой, образованием их высокотоксичных производных — октопамина и фенилэтаноламина.

Накопление октопамина

Эти соединения по своей структуре близки к адренергическим медиаторам — допамину и норадреналину. Накопление октопамина и фенилэтаноламина, рассматриваемых как «ложные нейромедиаторы», приводит к нарушению процессов нервной передачи в синапсах, в частности в сетчатом образовании, что и определяет их комагенный эффект.

В качестве непосредственной причины печеночной комы определяющее значение придают угнетению процессов окислительного фосфорилирования с резким снижением синтеза макроергических фосфорных соединений и падением биоэнергетического потенциала церебральных клеток. Это сопровождается нарушением окислительных процессов, снижением потребления глюкозы и кислорода, развитием церебральной гипоксии и гипогликемии. Важное значение приобретает развивающаяся полная дезинтеграция биологических мембран церебральных клеток с резким повышением их проницаемости, что приводит к изменению физиологического соотношения электролитов. В субклеточных структурах падает содержание калия и, наоборот, накапливаются натрий и кальций. Этому способствуют сдвиги в кислот-но-основном состоянии с преимущественным накоплением пировиноградной и молочной кислот, при этом изменения рН во внеклеточной и внутриклеточной среде носят разнонаправленный характер. Их характеризуют как гипокалиемический внутриклеточный ацидоз в сочетании с внеклеточным алкалозом.

Печеночная кома

Так называемая электролитная или гипокалиемиче-ская печеночная кома широко известна при циррозах печени. В отличие от истинной печеночной комы, ее называют ложной или псевдокомой. Этим подчеркивается возможность ее быстрого купирования путем коррекции электролитного дисбаланса. Имеются основания считать, что и при фулминантном гепатите нарушения механизма «калий-натриевого насоса» и кислотно-основного состояния являются важными факторами патогенеза печеночной комы. Во всяком случае, известно, что при тяжелых формах гепатита В применение диуретиков группы тиазидов сопровождается потерей калия и сдвигами кислотно-основного состояния в сторону алкалоза, и это может провоцировать развитие или углубить ранее развившуюся печеночную кому (см. гл. «IX).

Морфологические изменения, которые обнаруживаются в головном мозге у больных, умерших от фулми-нантного вирусного гепатита, весьма незначительны, ни в какой мере не соответствуют разыгрывающейся метаболической драме, регистрируемой клинически и лабораторно.

Отсутствие у большей части умерших больных выраженных патоморфологических изменений в ткани мозга подтверждает потенциальную обратимость печеночной комы при фулминантном вирусном гепатите. При этом, конечно, непременным условием является, во-первых, прекращение действия причинных факторов, т. е. купирование патологического процесса в печени, и, во-вторых, максимально возможное сокращение продолжительности комы. При длительной церебральной гипоксии кома становится запредельной, т. е. необратимой.