Дизентерия у детей
Рубрика: Детские болезниДизентерия представляет собой острое инфекционное заболевание с явлениями общей интоксикации и с преимущественным поражением толстого кишечника, что проявляется поносом со слизью и кровью.
Этиология. Дизентерия вызывается микробами дизентерийной группы, куда входят четыре типа возбудителя: 1) Флекснера, 2) Зонне, 3) Штуцера — Шмитца и 4) Григорьева — Шига.
В настоящее время дизентерию чаще всего вызывают бактерии типа Флекснера и Зонне,
Дизентерийные бактерии отличаются неодинаковой устойчивостью во внешней среде. Наименее устойчивы бактерии Григорьева—Шига, большей устойчивостью обладают возбудители Зонне и Флекснера.
Бактерии Флекснера и Зонне длительно сохраняются в испражнениях больных и могут даже размножаться в них.
Болезнетворное действие дизентерийных микробов обусловлено токсическими продуктами, которые освобождаются при их гибели в процессе взаимодействия между микробом и организмом.
Солнечный свет и высокая температура в течение 30 минут приводят дизентерийную палочку к гибели.
При низкой температуре он может оставаться жизнеспособной в течение 2—5 месяцев; при комнатной температуре (18—20°) дизентерийная палочка может сохраняться до 8—11 дней и дольше на разнообразных продуктах питания (масло, молоко, сыр, тощи и др.). Из дезинфицирующих веществ 1—2% раствор адсшамина уничтожает возбудителя в течение 2—7 минут.
Эпидемиология. Источником инфекции при дизентерии являются больной человек и бактерионоситель, которые с испражнениями выделяют большое количество микробов, вызывающих эту болезнь.
Особенно опасны в эпидемиологическом отношении больные очень легкой и стертой формой дизентерии. В таких случаях заболевание может быть своевременно не распознано и больные продолжают распространять инфекцию.
Заражение дизентерией происходит главным образом через инфицированные пищевые продукты, воду и грязные руки.
В соответствии с этим различают контактно-бытовой, пищевой и водный путь распространения.
Дизентерию справедливо называют «болезнью грязных рук».
Большое значение приобретает загрязнение предметов ухода, игрушек и продуктов питания.
Необходимо учитывать значение мух как переносчиков инфекции. Дизентерия наблюдается в течение всего года. Однако наибольший подъем бывает летом и в начале осени (июль — сентябрь), когда появляется много мух, возрастает потребление сырых овощей и плодов, создается возможность порчи продуктов питания, особенно молока. Кроме того, в летнее время дети могут перегреваться, что понижает их сопротивляемость кишечным инфекциям.
Клиника. Инкубационный Период при дизентерии колеблется от 2 до 7 дней, чаще 2—3 дня.
В зависимости от реактивности детского организма и биологических особенностей возбудителя клинические проявления дизентерии могут быть разнообразны.
Разнообразна как степень тяжести общего токсикоза, так и частота стула и выраженность колитического синдрома, а также длительность течения.
В соответствии с этим различают дизентерию легкую, средней тяжести и тяжелую (токсическую).
Острые формы дизентерии, особенно у детей раннего возраста, могут принимать затяжное или хроническое течение.
Легкая форма. При этой форме дизентерии общая интоксикация вовсе отсутствует или выражена незначительно, состояние ребенка остается вполне удовлетворительным, температура тела нормальная или повышена до 37,5—38°. Стул до 4—8 раз в сутки, со слизью, иногда с прожилками крови не в каждой порции.
Иногда стул при этих формах принимает диспепсический характер. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением в течение 1—2 недель.
Сред нетяжелая форма. Острое начало сопровождается высокой температурой до 39—40° при выраженной, но умеренной интоксикации. Ребенок вял, раздражителен, бывает повторная рвота. Наряду с этим кишечные расстройства не ограничиваются только учащением стула примерно до 15—20 раз со слизью и кровью, к этому присоединяются тенезмы, схваткообразные боли в животе. Отмечаются умеренные нарушения со стороны сердечнососудистой системы в виде тахикардии и приглушенности сердечных тонов.
При своевременном и правильном лечении заболевание протекает благоприятно и заканчивается в течение 2— 3 недель.
Тяжелая форма (токсическая). Начало бурное, с очень высокой температурой — до 40° и выше. Общая интоксикация резко выражена, главным образом со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Сознание затемнено, ребенок или очень вял, сонлив, или, наоборот, возбужден. У маленьких детей могут быть судороги. Поражение сердечно-сосудистой системы выражается в глухости тонов, малом и частом пульсе, похолодании конечностей.
Одновременно с этим или несколько позже развиваются тяжелые кишечные симптомы в виде очень частого стула («стул без счета»), который быстро теряет каловый характер и состоит из слизи и крови. Часты ложные позывы на низ, сопровождающиеся схваткообразными болями в животе, тенезмами.
В связи с параличом сфинктера прямой кишки анальное отверстие зияет. У детей более старшего возраста в левой подвздошной области прощупывается сокращенная сигмовидная кишка.
Большая потеря воды с поносом и рвотой приводит к обезвоживанию организма больного ребенка, что клинически выражается в падении тургора тканей, значительном падении веса; глаза у ребенка западают, черты лица заостряются.
Тяжелая, или токсическая, форма дизентерии опасна для жизни, но может закончиться выздоровлением при раннем правильном и настойчивом лечении.
Течение дизентерии. При известных условиях дизентерия может продолжаться более или менее длительное время, переходя в затяжную, или хроническую, форму. Такая форма дизентерии чаще всего развивается у детей ослабленных, страдающих рахитом, при запоздалом и неправильном лечении.
Продолжаясь в течение нескольких недель и даже месяцев, затяжная, или хроническая, дизентерия в одних случаях протекает непрерывно с неустойчивым стулом и нарушенным общим состоянием и приводит к дистрофии, в других — характеризуется волнообразным, рецидивирующим течением, когда наступающее улучшение сменяется временами обострением кишечных явлений.
Обострению дизентерии способствует нарушение диеты, а также присоединение другой инфекции, особенно гриппа.
Дизентерия, характеризуясь в основном поражением толстого кишечника, в некоторых случаях уже в начале своего развития сопровождается вовлечением в патологический процесс тонкого кишечника и тогда возникает картина илеоколита.
И лент является результатом перехода возбудителя дизентерии из толстого кишечника в тонкий в связи с понижением бактерицидных свойств кишечного сока.
К колитному стулу присоединяется большое количество воды, рвота приобретает упорный характер, резко выражен метеоризм, значительная потеря веса.
В течении дизентерии, уже после исчезновения начального токсикоза, иногда вновь развивается обострение патологического процесса — вторичный токсикоз. При этом учащается стул, повышается температура тела, резко ухудшается общее состояние ребенка.
Вторичный токсикоз наблюдается преимущественно у детей раннего возраста и значительно ухудшает исход заболевания.
Причиной вторичного токсикоза чаще всего является развитие осложнений или расстройство обмена веществ, которое приводит к образованию вредных для организма продуктов.
В грудном и раннем детском возрасте течение дизентерии отличается некоторыми особенностями, которые объясняются еще не законченным развитием нервной системы у детей.
В этом возрасте дизентерия протекает нередко атипично, что выражается в диспепсическом характере стула или слабо выраженном политическом синдроме с незначительным количеством крови в виде прожилок и не во всех порциях испражнений. Вместо тенезмов отмечается во время дефекации беспокойство, покраснение лица. Чаще наблюдается вздутие живота (метеоризм).
У детей грудного возраста особенно часто встречаются токсические формы дизентерии, при этом на фоне тяжелого токсикоза колитический синдром может быть умеренно выражен. Часто возникает вторичный токсикоз, а также переход острой дизентерии в затяжную или хроническую форму.
Наконец, следует указать, что у детей грудного и раннего возраста чаще наблюдаются такие осложнения, как пневмония, отит и пиелит.
Наряду с атипичными формами дизентерии у детей грудного и раннего возраста нередко могут наблюдаться характерные признаки этого заболевания (тснезмы, зияние ануса и пр.).
Атипичные формы дизентерии встречаются преимущественно у детей ослабленных, гипотрофиков, неправильно вскармливаемых. У таких детей пониженная реактивность обусловливает атипичную форму дизентерии.
Диагностика дизентерии. Распознавание дизентерии с ее типичными признаками в виде гемоколита, тенезмов, острого начала с подъемом температуры не представляет больших трудностей. Более сложным является установлепне диагноза дизентерии у детей раннего возраста, когда отсутствуют типичные симптомы, а заболевание протекает >■ диспепсическим стулом или с умеренно выраженным коштом без крови и гноя.
В таких случаях диагноз значительно облегчается, если и окружении ребенка имеются больные дизентерией или бациллоносители.
Для окончательного установления диагноза подозрительных на заболевание дизентерией лиц направляют в диагностический стационар, где проводят лабораторные исследования и обеспечивают более раннее начало лечения.
Из лабораторных методов широко применяется бактериологическое исследование испражнений, позволяющее обнаружить микробов дизентерии, и копрологическое исследование.
Для бактериологического анализа сразу после дефекации в стерильную посуду помещают побольше комочков слизи или гноя. Если невозможно получить испражнения сразу после дефекации, то при помощи специальной стеклянной трубки собирают материал непосредственно из прямой кишки.
Известное вспомогательное значение имеет копрологический анализ. Для этого небольшую частицу испражнений кладут на предметное стекло, покрывают покровным стеклышком и рассматривают под микроскопом. Для дизентерии характерно большое количество лейкоцитов с примесью эритроцитов. Однако решающего значения этот метод не имеет.
Исход дизентерии в настоящее время в значительной степени улучшается. Этому способствовало значительное повышение материального и культурного уровня населения. Большое значение имеет также применение антибиотиков. Летальность от дизентерии в настоящее время не превышает 0,3—1%. Вместе с тем дизентерия продолжает оставаться опасной болезнью, особенно для детей грудного и раннего возраста.
Лечение дизентерии. Обязательным является своевременная госпитализация ребенка, больного дизентерией. Только в условиях стационара могут быть обеспечены правильное лечение и хорошо организованный уход.
Чтобы лечение было эффективным, необходимо повысить естественную сопротивляемость больного ребенка. Этому способствует чистый воздух в палате, внимательный и ласковый уход, систематическое применение теплых ванн, согревание грелками: температура воздуха в палате не должна быть выше 18—20°.
Очень важным в плане лечения является продуманная диета с учетом возраста ребенка, тяжести и периода заболевания. Основным принципом диетического лечения является возможно быстрый переход от щадящей в начале заболевания диеты к полноценному питанию. При таком методе диетического лечения предупреждается развитие дистрофии, безбелковых отеков, которые могут привести к неблагоприятному исходу заболевания.
При легкой форме дизентерии дети грудного возраста продолжают вскармливаться грудным молоком с некоторым ограничением времени прикладывания к груди, при наличии рвоты целесообразно пропустить одно кормление. Если ребенок получает прикорм, следует первые 2—3 дня назначить только грудь и по прошествии острого периода перевести на обычное, свойственное данному возрасту питание. При искусственном или смешанном вскармливании следует назначить женское донорское молоко, а при отсутствии последнего — кефир, ацидофильное или ионитное молоко. В первые 2—3 дня уменьшают обычное количество до 7г или 2/3 нормы.
Детям более старшего возраста в первые 2—3 дня острого периода вводят в диету кефир, рисовую или манную кашу на половинном молоке с добавлением 5% сахара, кисели, желе и муссы. В дальнейшем расширяют диету, назначая сухари, овощные и слизистые супы, тефтели, белый хлеб с маслом; к 6—7-му дню от начала заболевания ребенок получает свое обычное питание с учетом его вкусов.
Диета при дизентерии средней тяжести назначается несколько строже. Прежде всего в остром периоде в первый день заболевания детям грудного и раннего возраста назначают только воду и чай (водно-чайная диета) с таким расчетом, чтобы ребенок в течение суток получал жидкость в количестве 150 мл на 1 кг веса. Назначается 5% раствор глюкозы, физиологический или рингеровский раствор. Такая диета в сочетании с антибиотиками заметно улучшает состояние больного ребенка, и дальнейшее питание проводится в основном как и при легкой форме дизентерии, только с большей осторожностью.
Детям более старшего возраста при дизентерии средней тяжести водно-чайную диету назначают на срок от б до 8 часов и в дальнейшем также более Постепенно переходят к питанию, рекомендованному при легкой форме дизентерии.
При тяжелой (токсической) форме дизентерии, когда выносливость к пище у грудных детей резко снижена, период водно-чайной диеты продолжается от 12 до 24 часов. При гипотрофии следует избегать длительного голодания, тогда как нормотрофикам можно продлить этот период до 24 часов и даже больше. После водно-чайной диеты назначается сцеженное грудное молоко по 10 мл каждые 2 часа; остальное количество необходимого ребенку молока заменяют водой, чаем, 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором.
В дальнейшем с каждым днем количество грудного молока на прием увеличивается на 10 мл. Если состояние ребенка улучшается, то на 5—6-й день вместо одного дозированного кормления прикладывают ребенка к груди на 5 минут. Постепенно ребенок переходит на кормление грудью, и в соответствии с возрастом назначается прикорм.
Таким образом, методика питания при токсической дизентерии полностью совпадает со способом кормления при токсической диспепсии. Если нельзя обеспечить больного ребенка грудным молоком, назначают кефир, ацидофильное или ионитное молоко в соответствующих разведениях.
При тяжелой дизентерии у детей более старшего возраста в начале заболевания на 6—12 часов показана водно-чайная диета. В дальнейшем, при улучшении общего состояния, разрешаются легкоусвояемые блюда: манная каша, кисели, муссы, протертые супы, протертые яблоки, желе, концентрированный рисовый отвар с сахаром. В последующие дни добавляют овощное пюре, белые сухари, творог, кефир, простоквашу и переходят на обычную для этого возраста полноценную диету.
При затяжной или хронической дизентерии при отсутствии обострений назначается полноценное, разнообразное и витаминизированное питание.
В плане лечения дизентерии наряду с диетой важную роль играют антибиотики, которые влияют бактерио-статически на возбудителей дизентерии. Прекращая болезнетворное действие микробов дизентерии на организм, антибиотики создают благоприятные условия борьбы с инфекцией на фоне достаточной реактивности ребенка в связи с рациональным питанием.
При дизентерии применяют антибиотики: левомицетин, хлортетрациклин, а также стрептомицин. Чаще всего назначают левомицетин.
Для детей весом до 16 кг назначают левомицетин из расчета 0,01 г на 1 кг веса в сутки.
Детям весом свыше 16 кг назначают левомицетин — в дозе 0,15—0,2 г на прием 4—6 раз в сутки.
Хлортетрациклин показан детям по 20000—25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки.
При повторной рвоте в остром периоде дизентерии левомицетин назначают в виде свечей, при этом доза антибиотиков увеличивается в 1’/г—2 раза, суточная доза делится на 2 свечи и вводится утром и вечером.
Под влиянием антибиотиков снижается интоксикация и нормализуется стул; в случаях, если антибиотики не приводят к улучшению местных и общих явлений в течение 7— 10 дней, и заболевание затягивается, следует после перерыва в 4—5 дней провести второй цикл лечения продолжительностью 4—5 дней.
При легкой форме дизентерии у детей более старшего возраста можно применять сульфаниламидные препараты (сульфазин, сульфадимезин и др.); фталазол или сульгин — из расчета 0,2 г на 1 кг веса в сутки в 3—4 приема.
При очень тяжелых формах дизентерии с резко выраженным токсикозом в первые 1—3 дня и начале болезни наряду с антибиотиками вводят внутримышечно по Безредке противодизентерийную сыворотку в дозе от 20 000 до 80 000 АЕ. Такое комбинированное лечение, применяемое только у детей старшего возраста, приводит к более быстрому снятию токсикоза.
Для более успешного воздействия на токсические проявления в качестве вспомогательного средства применяется переливание плазмы в количестве от 50 до 150 мл.
Подобная терапия, направленная против интоксикации, должна сочетаться с обильным введением жидкости из расчета 150 мл на 1 кг веса на сутки. В зависимости от состояния ребенка жидкость, вводят через рот, подкожно или внутривенно.
При назначении внутривенного вливания 20% раствора глюкозы необходимо одновременно ввести подкожно 5% раствор этого препарата.
После ликвидации острого периода в организме ребенка начинают развиваться процессы восстановления. Чтобы ускорить процессы и предупредить развитие дистрофии и возникновение осложнений, необходимо обеспечить ребенка полноценным питанием, повысить защитные силы организма стимулирующей терапией. Сюда относятся переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина. Для улучшения пищеварения дают 1% раствор соляной кислоты с пепсином перед едой, панкреатина 0,2—0,5 г, после еды — желудочный сок.
При затяжной или хронической дизентерии лечение также должно быть направлено на повышение сопротивляемости организма ребенка. С этой целью применяют стимулирующие средства, ферментотерапию и физиотерапию.
Чтобы лечение при затяжной или хронической дизентерии было успешным, необходимо обеспечить ребенку хороший уход, полноценное питание в условиях гигиенического режима и правильно организовать воспитательную работу.
В случаях, когда обостряется течение хронической дизентерии, лечение проводится так же, как и при остром начале заболевания. При затяжной и хронической дизентерии предусматривается антибиотикотерапия. В отличие от острой дизентерии при этих формах она имеет второстепенное, вспомогательное значение.
При дизентерии возможна и симптоматическая терапия. Так, при сердечно-сосудистых расстройствах назначают кофеин, адреналин, эфедрин и др.; мучительные тенезмы, боли в животе облегчаются применением грелки, диатермии области живота, озокерита. При упорной рвоте показано промывание желудка.
Осложнения, возникающие при дизентерии, лечат по общим правилам в соответствии с их клиническими особенностями (пневмония, отит, пиелит).
Профилактика. Чтобы устранить контакт ребенка с больным дизентерией или бациллоносителем и тем самым предупредить возможность заражения, необходима ранняя диагностика и изоляция заболевшего. Обязательной госпитализации подлежат не только больные с установленным диагнозом, но также и подозрительные на заболевание дизентерией. В этом отношении большое противоэпидемическое значение имеют диагностические стационара, в которых путем наблюдений и дополнительных методов исследований устанавливается окончательный диагноз.
Дети и взрослые, контактировавшие с больным, подвергаются обследованию для выявления бациллоносителей.
Контактировавшие с больными дети, посещающие ясли, допускаются в детское учреждение после проведения однократного бактериологического исследования испражнений с отрицательным результатом.
Фекалии и белье ребенка подвергаются обеззараживанию. Фекалии заливают 10% раствором хлорной извести или 5% раствором лизола и на 2 часа оставляют в закрытой посуде, прежде чем вылить в уборную. Белье перед стиркой предварительно замачивается на 2 часа в 3% растворе лизола или 1% растворе хлорамина.
После госпитализации больного ребенка производят заключительную дезинфекцию помещения, где он находился, при этом необходимо уничтожить мух.
Детей выписывают из больницы при клиническом выздоровлении после проведения повторных (не менее трех) с интервалом 1—3 дня бактериологических исследований испражнений с отрицательными результатами.
Выписанные дети после окончания лечения подлежат диспансерному наблюдению. Неорганизованные дети младшего возраста и все школьники при благоприятных клинических данных снимаются с учета через 3 месяца при острой дизентерии и через 6 месяцев при хроническом течении. Дети, посещающие ясли или детские сады, остаются под наблюдением в течение 6 месяцев и при острой дизентерии.
При диспансерном наблюдении за реконвалесцентами после дизентерии необходимо контролировать стул ребенка и его общее состояние, а также ежемесячно проводить бактериологическое исследование испражнений.
Чтобы выздоровление после дизентерии было стойким, без рецидивов и перехода в хроническую форму, при желудочно-кишечных стационарах организуются санаторные отделения, куда переводят реконвалесцентов для долечивания.
Большое значение в борьбе с дизентерией имеют общесанитарные мероприятия. К ним относятся санитарный надзор за пищевыми объектами (столовые, продовольственные склады), торговлей пищевыми продуктами.
Особое значение имеет санитарный контроль молока и молочных продуктов (кефира, сметаны и др.), санитарная охрана источников центрального и местного водоснабжения, очистка и хлорирование воды, ситематическая борьба с мухами.
Большое внимание должно быть обращено на выявление носителей дизентерийных бактерий среди работников пищевых объектов и водопроводных сооружений, а также персонала детских учреждений.
Немаловажным фактором в борьбе с дизентерией является санитарно-просветительная работа среди населения, направленная на повышение санитарно-культурного уровня.
Заражение дизентерией не всегда влечет за собой заболевание, что зависит от индивидуальной сопротивляемости ребенка.
Профилактика заболевания дизентерией и другими кишечными инфекциями детей грудного и раннего возраста определяется такими факторами внешней среды, которые ведут к повышению устойчивости детского организма против инфекционного заболевания. Сюда относятся питание ребенка, уход за ним и организация режима.
Специфическая профилактика. Ввиду слабой ее эффективности специфическая профилактика дизентерии как массовое плановое мероприятие не проводится. Ограниченное применение имеет фагопрофилактика в эпидемических очагах.
Дизентерийный фаг назначают детям из расчета 1 мл на каждый год жизни 3 раза с промежутками 5 дней. Фаг принимают через рот в 3% водном растворе соды за 2 часа до еды.
