МЗ: Медицина и Здоровье

К факторам внешней среды, которые являются основными, относятся: питание ребенка, уход за ним и организация его режима. Следует учесть, что бытовые условия, климатические факторы во всем их разнообразии оказывают несомненное влияние на детский организм и при определенных условиях каждый из них в отдельности может иметь основное значение, В комплексе своем они представляют внешнюю среду, влияющую на рост и развитие организма. Значение их для организма тем больше, чем меньше возраст ребенка, но очень важно помнить, что значение это сохраняется в течение всех периодов детства.

Вскармливание детей грудного возраста

В течение первого года жизни ребенка— в период максимального своеобразия организма и наиболее интенсивного роста — применяются три вида вскармливания: 1) естественное, 2) смешанное и 3) искусственное.

При естественном вскармливании ребенок первые 5—6 месяцев питается только молоком матери; во вторую половину года количество материнского молока уменьшается и назначают прикорм. Количество молока, выделяемого в первые 2—3 дня после родов, незначительно; оно имеет особый состав (так называемое молозиво) и отличается высоким процентом белка и наличием «молозивных телец», которые представляют собой лейкоциты с большим количеством жировых капель неравномерной величины. Молозиво играет громадную роль в приспособлении новорожденного к новым условиям жизни. В малом объеме молозива ребенок получает калорийную пищу, богатую полноценными белками, аминокислотный состав которых близок с альбумином сыворотки крови ребенка. То же следует сказать и о жире молозива, богатом олеиновой кислотой. Приспособление организма новорожденного к новым условиям внешней среды значительно облегчается тем, что в молозиве имеются антитела, ферменты и витамины.

В дальнейшем по мере постоянного действия такого физиологического раздражителя, как сосание, лактация развивается, количество молока увеличивается и оно приобретает свой последний состав (табл. 4).

Процесс лактации может нарушаться при отсутствии должного режима в жизни матери, а также под влиянием различных заболеваний — как острых, так и хронических.

Таблица 4. Сравнительный состав молозива и молока (в процентах по А. Ф. Туру)

Вид ПОЛОНІ	Белок	Сахар	Жиры	Зола
Молозиво Переходное молоко Зрелое молоко	5,8-2,2 2,1- 1,6 0,9-1,2	4,1—7,6 5,7- 7,8 7,3-7,5	2,8—4,1 2,9—4,4 3,3—3,4	0,31—0,48 с,24-0,34 0,18—0,2!

Нарушение процесса лактации возможно у женщин при повышенной возбудимости нервной системы. У них нередко возникает боязнь отсутствия молока, невозможности кормить ребенка.

Как причину гиполактии следует учитывать психическую травму, получаемую женщиной (огорчения, семейные ссоры и пр.).

Смешанным вскармливанием называется такое, при котором в силу тех или иных обстоятельств молоко матери является лишь частично питанием и ранее б-месячного возраста ребенку начинают давать искусственные питательные смеси (так называемый докорм).

Искусственное вскармливание проводится путем применения только искусственных питательных смесей, без материнского молока.

Наиболее ценным является естественное вскармливание. В первые 5—6 месяцев жизни ребенка оно незаменимо. Полноценность естественного вскармливания обусловлена рядом причин, среди которых самой важной является состав женского молока (табл. 5).

Таблица 5. Состав молока женского и молока различных животных (в 100 мл) по данным Войткевича

Вид молока	Вода (в мл)	Содержание
		казеии	альбумин	жиры	молочный сахар	зола
Женское	87,41	0,91	1,23	3,76	6,29	0,31
Коровье	87,27	2,95	0,52	3,66	4,91	0,69
Козье	84,14	3,04	0,99	6,00	5,02	0,81

Если оценивать женское молоко по количеству входящих в него составных частей, то можно отметить небольшое количество белков и солей и большее по сравнению с коровьим молоком количество сахара. Сопоставление количества белков и солей женского и коровьего молока свидетельствует как будто о преимуществе коровьего молока, как содержащего большее количество пластического материала для создания новых тканей в растущем организме. Однако при рассмотрении качественного состава ингредиентов молока явно выступает полноценность составных частей женского молока. В белке женского молока преобладает альбумин. Физико-химические свойства этого белка обеспечивают его лучшую усвояемость, и, что особенно важно, альбумины являются источником незаменимых, не синтезируемых организмом аминокислот (триптофан, лизин, валин, метионин и др.). Химический состав жиров женского молока содержит до 50% триглицеридов олеиновой кислоты и только около 2% летучих жирных кислот, отличается низкой точкой плавления и высоким ионным числом. Сахар в материнском молоке содержит главным образом лактозу, что задерживает рост кишечной флоры.

Важно отметить, что соотношение белков, жиров и углеводов в женском молоке создает оптимальные условия для использования всех органических и неорганических составных частей (1 :3 : б и вместо 1 : 1 : 1 в коровьем молоке).

Химическим составом женского молока отнюдь не ограничивается его ценность. Имеет значение наличие ферментов (лактаза, каталаза, амилаза, лизоцим), витаминов (витамина А вдвое больше, чем в коровьем молоке, витамина С 4,7 мг%, а в коровьем лишь 1,5 мг%), гормонов. К преимуществам естественного вскармливания нужно отнести также наличие в женском молоке антител (антитоксинов, бактериолизинов, агглютининов). В последнее время все яснее становится положительное значение содержания микроэлементов (меди, кобальта и др.) в молоке женщины.

Наряду с перечисленными преимуществами естественного вскармливания* важно также то, что ребенок при этом получает стерильную пищу непосредственно из груди матери. В этой связи вопрос о препятствиях к грудному вскармливанию и о переходе па смешанное или тем более искусственное вскармливание может быть разрешен правильно лишь после самого тщательного рассмотрения причин такого перехода.

Прежде всего следует подчеркнуть, что нельзя отказывать ребенку в материнском молоке из-за его якобы качественной неполноценности. Практически такой «неполноценности» качественного состава женского молока не существует. Основывается же этот ошибочный взгляд главным образом на некритическом отношении к заявлениям матери («жидкое молоко»).

Большое практическое значение имеет недостаточное количество молока матери—гиполактия.

Диагноз гиполактии нельзя устанавливать сразу на основании одного посещения матери, требуется некоторое время для наблюдения и уточнения получаемых данных. Недостаточность лактации определяется на основании следующих фактов: 1) ребенок при правильно проводимом естественном вскармливании беспокоен, плохо засыпает после кормления, стул у него задержан, мочеиспускание реже обычного, необильное; при взвешивании отмечается недостаточная прибавка в весе, тургор тканей снижен, кожные покровы бледны; 2) при осмотре молочных желез матери нет хорошо развитой венозной сети, околососковый кружок нерезко пигментирован, температура кожи груди на ощупь не повышена; 3) при попытке сцедить молоко после кормления удается получить лишь очень незначительное его количество, из другой — «отдыхающей» груди молоко выцеживается не струйками, а каплями.

Пользуясь этими признаками, следует учесть, что лишь совокупность их при повторных осмотрах матери и ребенка дает право на окончательное заключение о наличии гиполактии.

Стремясь устранить причины, вызывающие нарушение лактации, следует иметь в виду, что гиполактия из-за «боязни» отсутствия молока у первородящих легко ликвидируется разъяснениями врача или патронажной сестры. В короткий срок может быть восстановлена лактация, нарушенная у женщины, которая не соблюдает режима в быту или при кормлении ребенка (частое, беспорядочное кормление).

Препятствия к естественному вскармливанию, возникающие при заболеваниях матери: боязнь инфицирования ребенка и уменьшение выделения молока.

Что касается первой причины, то пренебрегать ею, разумеется, нельзя, но и оценивать состояние матери как препятствие к кормлению ребенка нужно правильно. Если состояние матери при заболевании (независимо от его природы) свидетельствует о нарушении компенсации в организме заболевшей, то, разумеется, кормление ребенка должно быть запрещено (тяжелые формы острых инфекций, декомпенснрованные формы туберкулеза, резкие степени нарушения кровообращения, тяжело протекающий диабет, недостаточность почек при хроническом воспалительном процессе и т. д.). Следует иметь в виду, что препятствия к кормлению грудью при острых инфекциях в большинстве случаев временны. При хронических заболеваниях матери запрещение кормить ребенка должно быть строго обоснованным, тщательно продуманным; хотя бы частичное кормление ребенка является очень важным и должнд быть использовано, конечно, не в ущерб здоровью матери.

Что касается опасности инфицирования ребенка во время кормления заболевшей матерью, то это не может считаться абсолютным препятствием для грудного вскармливания. Современный уровень знаний об источниках и путях заражения позволяет предотвратить попадание инфекции в организм ребенка путем весьма несложных мер (абсолютная чистота всего, что соприкасается с ребенком —рук матери, ее груди, защита от капельно-воздушных инфекций надеванием маски, тщательно закрывающей рот и нос кормящей), при тщательном соблюдении которых на сравнительно короткое время кормления удается надежно защитить ребенка.

Среди препятствий для естественного вскармливания обычно называют аномалии развития соска у матери (плоский, втянутый) и дефекты неба и верхней губы у ребенка (волчья пасть, заячья губа). Нужно учесть, что эти аномалии развития являются препятствием для прикладывания к груди и сосания, а не для вскармливания сцеженным материнским молоком.

Втянутый и плоский сосок у матери, обнаруженный при беременности, можно в значительной мере исправить. Нужно также учесть, «что при сосании ребенок захватывает челюстями и губами также значительную часть околососкового кружка.

При заячьей губе нередко ребенку удается сосание при глубоком введении соска в полость рта.

Препятствием к кормлению грудью могут стать трещины сосков, при которых сосание очень болезненно для матери, а кроме того, через трещины легко проникает инфекция, которая создает опасность гнойного воспаления молочной железы. Трещины легко возникают при длительном (дольше 20 минут) кормлении, при очень тонком эпителиальном слое на сосках и при неопрятном содержании груди. Нужно всячески предупреждать возможность образования трещин сосков. Это достигается тщательным соблюдением чистоты: соски после кормления нужно тщательно осушить и закрыть чистой марлевой салфеткой.

Особенно рук матери, кожи груди и сосков, для чего следует рекомендовать обмывание перед каждым кормлением соска груди и окружающей его кожи 3% раствором борной кислоты или 0,25% раствором нашатырного спирта; 2) правильное положение матери и ребенка при кормлении.

Нужно следить, чтобы у ребенка дыхание через нос было свободным, для чего средним и указательным пяльцем мать оттягивает грудь несколько кзади. Ребенок должен захватывать губами не только сосок, но и околососковый кружок, что предохраняет от заглатывания воздуха.

При окончании кормления надо тщательно сцедить остаток молока, осушить грудь чистой тряпочкой. В промежутках между кормлениями сосок должен быть прикрыт чистой марлевой салфеткой для предупреждения его от загрязнения и раздражения.

Методов определения суточного количества грудного молока, достаточного для развития ребенка, предложено несколько. Наиболее признанными из них являются: I) расчет по весу ребенка предусматривает для ребенка до 2 месяцев количество молока, равное Чь всего веса; до 4 месяцев — ‘/₆ веса тела ребенка; 4—6 месяцев — 1/₇; 6—12 месяцев — ¹/₈ веса; 2) определение количества молока соответственно его калорийности и энергетическим потребностям организма ребенка. Г. Н. Сперанский предлагает основанный на большом опыте и полностью себя оправдавший расчет:

Из двух указанных способов определения количества грудного молока более научно обоснованным является торой — калориметрический. Учитывая, что 100 мл женского молока имеет 70 кал, нетрудно, вычислив калорийную потребность ребенка соответствующего возраста, определить количество необходимого ему женского молока.

Приведенный расчет является лишь схемой. У каждого ребенка индивидуальная потребность в количестве необходимой ему пищи. И это обстоятельство следует учитывать. При расчете калорийности пищи ребенка старше 6 месяцев нужно, конечно, учитывать калорийность блюд прикорма, который обычно начинается с 5—6-мссячного возраста.

По мере роста и развития ребенка значительно изменяются потребности организма в питании. К б месяцам состав женского молока, даже при его полноценности, уже не удовлетворяет растущий организм. Это относится в первую очередь к белкам и солям женского молока, количеству витаминов и микроэлементов в нем. В связи с этим должна быть изменена и методика естественного вскармливания— возникает необходимость так называемого физиологического прикорма. Начиная с 5—б-го месяца жизни должно быть введено дополнительное питание. Практически это осуществляется назначением прикорма в виде 5% манной каши на коровьем молоке. Может быть назначено овощное пюре. Особенно это полезно для детей, страдающих рахитом, анемией, экссудативным диатезом.

Прикорм. Методика введения прикорма должна быть такой: 1) не следует сразу заменять докормом одно кормление грудным молоком, а лучше количество пищи увеличивать постепенно, 2) второй прикорм в виде овощного супа-пюре, киселя вводится на 7-м месяце. Дети к вкусу супа привыкают медленнее, поэтому нужны терпение и время для того, чтобы блюда второго прикорма полностью заменили кормление материнским молоком.

Таким образом, в 8—9 месяцев ребенок получает 3 раза материнское молоко и 2 раза блюда прикорма. Последовательность смены пищи лучше всего установить следующую:

В 9—10-месячном возрасте вводят третий прикорм в виде мясного фарша.

К концу года ребенок получает молоко матери лишь один раз и, таким образом, постепенно материнское молоко заменяется блюдами прикорма.

В качестве прикорма, кроме манной каши, кефира, овощных отваров, пюре, киселей, полезно использовать желток (в возрасте 8—9 месяцев), мясной фарш (в возрасте 9—10 месяцев) (табл. 6). Фруктовые соки следует давать не более ^!/г стакана в день.

Таблица 6. Блюда прикорма (по А. Ф. Туру)

Наименование блюда	Возраст ребенка (в месяцах)	Наименование блюда	Возраст ребенка (в месяцах)
5% каша 10% каша Кисель Овощное пюре Свежее фруктовое пюре Яблочное пюре Печеное яблоко (размять)	5-7, 6-6, 5-6 5-6 6—7 5,5-6 6—7	Мусс Мясной бульон Сухарь, печенье Яичный желток Мясной фарш Мясная котлета	7—8 7—8 7—8 8—9 9—10 (2—3 раза в неделю) 12—14

Отнятие от груди можно производить только в том случае, если ребенок здоров, и не в жаркое время года.

Смешанное вскармливание применяется тогда, когда твердо установлено на основании объективных признаков, что кормление материнским молоком не обеспечивает правильного роста и развития ребенка и возникает необходимость дополнительного питания (докорма) искусственными питательными смесями ребенка в возрасте до 6 месяцев.

Показания к смешанному вскармливанию должны тщательно анализироваться в каждом отдельном случае. Очень важно при проведении смешанного вскармливания прежде всего и в максимальной степени использовать грудное кормление. Это приобретает особо важное значение в условиях, когда смешанное вскармливание применяется у детей первых 3 месяцев жизни.

Наиболее частыми причинами, вынуждающими применять смешанное вскармливание, являются: 1) гиполактия; 2) невозможность из-за условий работы матери полностью провести грудное кормление. Следует еще раз подчеркнуть, что эти показания могут быть временными, а возможности для матери кормить своего ребенка обеспечиваются советскими законами, по которым кормящая мать имеет право на перерыв в работе для кормления ребенка, освобождается от тяжелого труда, работы в ночное время. Возможность избежать смешанного вскармливания обеспечивается организацией комнат для кормления детей на предприятиях, расположением яслей вблизи от места работы матери.

Все это нужно учитывать и использовать при решении вопроса о показаниях к смешанному вскармливанию.

При проведении смешанного вскармливания нужно решить следующие вопросы: 1) состав докорма; 2) его количество; 3) методика и техника кормления искусственными смесями.

Для докорма при смешанном вскармливании обычно применяют так называемые простые молочные смеси. В состав этих смесей входят коровье молоко, слизистые отвары и сахар. Количество молока и отвара может быть равным (смесь № 2), содержать ²/₃ молока и Уз отвара (смесь № 3), цельное молоко. Количество сахара обычно бывает в разных смесях постоянным — 5%.

Полностью оправдало себя на практике применение кефира вместо молока. Разведения при использовании кефира остаются теми же и сахар добавляется в том же количестве. Преимуществом кефира является содержание в нем органических кислот, что способствует регуляции ферментативной способности желудочно-кишечного тракта, развитию и преобладанию ацидофильной флоры в кишечнике, т. е. обеспечивает более полноценное усвоение пищи. Однако следует иметь в виду, что кефир следует применять только приготовленный на молочной кухне с соблюдением определенных требований и правил.

Количество докорма определяется степенью использования материнского молока. Ребенок при смешанном кормлении должен получать большее число калорий (на 10—15%), чем при естественном вскармливании, учитывая несколько иной состав пищи и измененные соотношения ее основных ингредиентов — белков, жиров и углеводов. Количество белков при смешанном вскармливании несколько увеличивается (относительно, т. е. на 1 кг веса), вследствие чего соотношение белков, жиров и углеводов при грудном вскармливании 1:3:6 заменяется при смешанном кормлении соотношением 1:2:4. Нужно также учитывать иной, чем в грудном молоке, химический состав основных ингредиентов.

Количество докорма определяется примерно следующим расчетом: 3-месячному ребенку вследствие недостаточного количества молока у матери необходимо назначить до-корм. Выясняется путем наблюдения за ребенком, что в сутки он получает из груди матери 500 мл молока; это соответствует 350 кал. Калорийная потребность ребенка в 3-месячном возрасте исчисляется 10 кал на 1 кг веса. Вес 3-месячного ребенка равеи 5 кг (3200 г при рождении+1800 г прибавка за 3 месяца, по 600 г каждый месяц). Калорийная ценность его пищи должна определяться 600 кал (5 кгХ120). Таким образом, за счет докорма ребенок должен получить 250 кал (600—350 за счет материнского молока). Учитывая, что калорийная ценность смеси (²/з молока + Уз отвара + 5% сахара) составляет в среднем 660 кал в 1 л, ребенок должен получить в виде докорма около 350—400 мл.

Таким образом, объем принимаемой ребенком пищи будет равен 850—900 мл (500 г материнского молока и 350— 400 г смеси), а калорийность — 600 кал.

Частота кормления при смешанном вскармливании остается той же, что и при кормлении грудным молоком. Ребенок получает смесь, предварительно простерилизованную и подогретую перед кормлением, из бутылочки через резиновую соску с очень маленьким отверстием.

Весьма важным является решение вопроса, когда следует давать докорм. Здесь возможны два варианта: 1) ребенок получает грудь матери каждый раз с добавлением искусственной смеси; 2) искусственная смесь заменяет одно или несколько кормлений грудью. Первый вариант целесообразен при гиполактии, второй — в случае вынужденного отсутствия матери в течение дня. Нужно иметь в виду, что при гиполактии искусственную питательную смесь следует давать ребенку только после кормления грудью, а не до него. Этим обеспечивается постоянный и достаточно сильный физиологический раздражитель — сосание проголодавшегося ребенка, что необходимо для стимуляции лактации и обеспечивает максимальное использование молока матери. Именно такая последовательность в кормлении (грудь матери и после нее докорм) нередко способствует повышению лактации, лик

ипдации гиполактии и делает возможным возвращение к естественному вскармливанию. Время введения прикорма, состав его, срок отлучения от груди при смешанном вскармливании остаются такими же, как и при естественном вскармливании.

Искусственное вскармливание представляет собой такой способ питания, при котором ребенок в течение первых 5—6 месяцев жизни не получает женского молока совсем.

Способ этот может быть применен только после анализа причин, по которым приходится его вводить, и требует большой тщательности при осуществлении. Нужно иметь в виду, что даже при абсолютном показании — смерти матери новорожденного— могут и должны быть использованы возможности обеспечить его наиболее полноценным щитанпем: грудное молоко другой женщины в количестве, полностью удовлетворяющем потребность ребенка, либо грудное молоко с добавлением докорма в виде искусственных питательных смесей. Если же причиной невозможности кормить ребенка молоком матери является тяжелое состояние родильницы или ее заболевание, всегда следует помнить, что такое препятствие является временным, возврат к естественному вскармливанию в подобных случаях возможен. Словом, искусственное вскармливание следует применять лишь в случаях полной невозможности избежать его.

При назначении искусственного вскармливания решение вопроса, чем следует заменить женское молоко, имеет громадное значение. В настоящее время общепринято при искусственном вскармливании использовать коровье молоко как основу для питательных смесей. В ряде случаев для той же нели служит молоко козы. Как видно из табл. 5, состав молока женского, коровьего и козьего различается по количеству входящих основных ингредиентов: белкой, жиров и углеводов. О качественном различии их уже говорилось выше (см. «Естественное вскармливание»). Такое различие послужило поводом для предложений разбавлять коровье молоко, изменять его физико-химический состав, добавлять к смесям отдельные составные части: белки, жиры и углеводы.

В результате проведенных исследований и опытов для искусственного вскармливания в настоящее время применяются следующие смеси.

1. Простые питательные смеси, состоящие из разведений молока слизистыми крупяными отварами (рисовым или овсяным) с добавлением 5% сахара. Смесь № 2: ‘/г молока +’/г слизистого отвара + 5% сахара. Смесь № 3: ²/₃ молока+’/з слизистого отвара+5% сахара.
2. Те же смеси, в тех же соотношениях составных частей, но основой в них является вместо молока кефир.
3. Те же смеси, но для их приготовления используется ионитное молоко, т. е. коровье молоко, обработанное ионообменными смолами.

При помощи ионного обмена с катионитами из коровьего молока удаляется 20—22% кальция, который заменяется ионами калия и натрия, вследствие чего при створаживании образуются более мелкие и нежные сгустки; химический состав изменяется мало, вкусовое качество полностью сохраняется.

Исследования и наблюдения, проведенные на Украине Е. Н. Хохол и сотрудниками, полностью подтвердили питательность ионитного молока и возможность его широкого использования для детей грудного возраста.

Во всех этих смесях основой является коровье молоко — общепризнанный заменитель женского молока. Использование козьего молока при правильно проводимом искусственном вскармливании, при учете несколько своеобразного состава козьего молока (сравнительно большое количество жира) вполне допустимо.

При искусственном вскармливании обязательно добавляют витамины (А, С), жир (в виде сливок) и в ряде случаев усиливают белковый состав (прибавление 2—3% творога), количество сахара иногда повышают до 10%. В настоящее время пищевая промышленность выпускает сухое молоко, кашу и другие консервированные продукты, в которых сохранена их питательная ценность. Их следует использовать при назначении искусственного и смешанного вскармливания.

При определении количества смеси, необходимого для кормления ребенка при искусственном вскармливании, обычно учитывается калорийная потребность организма и калорийная ценность пищи.

При искусственном вскармливании ребенок должен получать в сутки в возрасте до 3 месяцев 125—135 кал, 3—6 месяцев—115—125 кал, 6—9 месяцев—105—115 кал, 9—12 месяцев — 95—105 кал на 1 кг веса.

При выборе смеси следует руководствоваться возрастом ребенка и составом смеси. Так, если искусственное вскармливание начинают с первых дней или недель жизни ребенка, то следует применять смесь № 2 в течение 2—3 недель жизни. Основной должна быть смесь № 3, постепенно обогащаемая сахаром, творогом на 2-м месяце, а с 6 месяцев ребенок может получать цельное молоко.

Общее количество смеси при искусственном вскармливании не должно превышать 1 л в день.

Витамины в виде овощных и фруктовых соков, рыбий жир следует давать детям при искусственном вскармливании с 1—2-месячного возраста, начиная с малых доз (2— 3 капли); учитывая реакцию ребенка, постепенно увеличивают количество до 1—2 чайных ложек в день.

Проведение искусственного вскармливания требует тщательного соблюдения не только методики, но и техники его. Весьма важно обеспечить правильное приготовление смесей. Вот почему молочная кухня должна быть основным местом, где готовится смеси.

При неизбежности домашнего приготовления пищи грудному ребенку нужны подробный и тщательный инструктаж матери и постоянный контроль.

Должна быть обеспечена стерильность пищи, для чего в молочных кухнях имеются специальные стерилизаторы; в домашних условиях бутылочки со смесями стерилизуют в обычных кастрюлях с водой.

Смесь перед кормлением должна быть согрета в теплой воде до температуры 40—45°. Необходимо, чтобы во время кормления бутылочка находилась в правильном положении, предохраняющем от заглатывания ребенком воздуха.

Прикорм при искусственном вскармливании вводится на 5-м месяце. Первым блюдом прикорма является овощное пюре или 5%, а затем 10% манная каша. В последующем питание ребенка и его диета устанавливаются, как и при других способах вскармливания.

« Питание детей старше года ||| Особенности обмена веществ у детей »