МЗ: Медицина и Здоровье

Этиология и патогенез. Ожоги возникают при действии горячих жидкостей, пламени, химических веществ, электрического тока. Это сравнительно частая травма у ребят, которые составляют почти половину от числа всех обожженных. Чаще подвергаются ожогам маленькие (до 7 лет) дети из-за недостаточности надзора за ними взрослых. Тяжесть ожога находится в зависимости от температуры, концентрации, напряжения и продолжительности действия травмирующего агента, а также от возраста ребенка. В некоторых случаях, когда ожог вызывает у взрослого поверх­ностное поражение, у ребенка оно может быть глубоким. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения кожных покровов ребят (более тонкие слои кожи, меньшее содержание соединительной ткани в ней и др.). Кроме того, дети обычно не могут сами ликвидировать причину ожога, они пугаются, и их действия не­редко служат причиной удлинения экспозиции травмирующего агента.

Поражаться при ожоге могут кожа, мышцы, связки, сухожилия, нервы, кости и даже (редко) ткани внутренних органов. Локализация ожогов у ребят может быть различной так же, как и у взрослых. Для ребят характерны ожоги рук, передн. поверхности туловища (при опрокидывании на себя сосуда с горячей жидкостью), ягодиц, промеж­ности, задн. поверхности бедер (при усаживании в сосуд с горячей жидкостью), часто страдают кисти (игра со спичками, загорание игру­шек в руках).

От локализации зависит и глубина ожога (ожоги глубже там, где тоньше и нежнее кожа). Различают 4 степени ожога: I — покраснение и повреждение эпителиального слоя кожи, II — образование пузырей, IIIа — некроз, захватывающий ростковый слой кожи, IIIб — полный некроз всех слоев кожи, IV — некроз кожи и подлежащих тканей. Ожо­ги I и II степени относятся к поверхностным, ограничивающимся чаще местными проявлениями, которые исчезают через 1—2 недели. Однако поверхностные ожоги, обширные по площади, могут вызвать и общие проявления — ожоговую болезнь (особенно у ребят). Ожоги III и IV степени относятся к глубоким. В этих случаях поврежденные ткани некротизируются, отторгаются и появляются ожоговые раны. Глубокие ожоги, даже небольшие по площади, тоже не ограничиваются местны­ми проявлениями, а приводят к ожоговой болезни.

Клиника. При ожогах I степени — жгучая боль, краснота, при­пухлость кожи. В течение 2 — 3 дн. острые явления стихают, сохраняется пигментация кожи, а затем происходит слущивание эпителиаль­ного слоя. При ожогах II степени появляются пузыри с серозным содержимым. Если пузырь не повреждается, то через 5 — 7 дн. экссу­дат рассасывается. При отсутствии инфекции происходит эпителизация кожи. Выздоровление наступает через 12—14 дн.. При ожогах III —IV степеней образуется струп, в дальнейшем он отторгается и появляются ожоговые раны. При благоприятных условиях (небольшая площадь ожогов, маловыраженная инфекция) рана гранулируется и рубцуется с частичной эпителизацией. При сильно выраженной инфекции, об­ширных по площади ожогах, ослаблении детского организма другими заболеваниями заживление ран замедляется или же не происходит во­все. Сроки заживления колеблются от нескольких недель до несколь­ких месяцев.

Течение ожоговой болезни подразделяется на 4 фазы (периода).

Первая фаза — ожоговый шок. Он может возникнуть у ребят с глу­бокими ожогами, занимающими более 5 — 10% площади поверхности тела. Тяжесть шока может быть различной, а продолжительность — от 2 до 10 дн.. Вначале, как правило, развивается кратковременное рез­кое возбуждение, которое сменяется заторможенностью, а иногда и помрачением сознания. Глаза у ребенка испуганные, зрачки расши­рены. С первых же часов появляются изменения функции сердечно-сосудистой системы: развивается тахикардия, снижается артериальное давление, уменьшается объем циркулирующей крови, снижается ско­рость кровотока. При шоке развиваются олиго-или анурия, а затем и острая почечная недостаточность (особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующие заболевания почек). Нарушается и дыхатель­ная функция: появляется одышка, могут развиться гипостатические пневмонии и ателектазы в легких. Наблюдаются тошнота, иногда рво­та, метеоризм. При благоприятном течении состояние ребенка улуч­шается, он выходит из шока.

Вторая фаза ожоговой болезни — острая ожоговая токсемия. В этой фазе патогенные микроорганизмы, развивающиеся на раневых поверхностях и поступающие в кровь, обусловливают высокую темпе­ратуру. На первом плане — явления интоксикации и бактериемии. Раз­вивается воспалительная реакция в ожоговой ране, появляются нагное­ние, а затем и отторжение погибших тканей. Вплоть до полного очищения ран температура держится и трудно поддается снижению. Вследствие обильного выделения из ран экссудата и все возрастающей потери белка развивается малокровие и нарушается кровообращение. Постоянные боли истощают нервную систему ребенка, этому способ­ствует и интоксикация организма. При тяжелых ожогах могут наблю­даться расстройства психики, причем для ребят характерно появление двигательного возбуждения, а иногда замкнутости и апатии. В перио­де ожоговой токсемии появляются изменения внутренних органов, мо­гут развиться анемия, нарушение белкового и углеводного обмена, пневмония (как застойная, так и бациллярная), нефрит, гепатит. Воз­можность и выраженность этих изменений зависят от возраста ребен­ка, тяжести ожога и продолжительности заживления ран.

При обширных глубоких ранах, длительно не заживающих, насту­пает третья фаза — септикотоксемии. Раны нагнаиваются, организм ре­бенка ослабевает и истощается, появляются признаки сепсиса. В этом периоде значительно падает масса тела, нарастают анемия и гипопротеинемия, проявляются пролежни, отеки. Значительно нарушается функция опорно-двигательного аппарата, развиваются деформации, конрактуры в суставах, артриты, иногда заканчивающиеся анкилоза­ми. При поражении ростковых зон у ребят приостанавливается рост костей. Атрофия тканей, окружающих сустав, вынужденное положение конечностей приводят иногда к подвывихам и вывихам в них. Остеопороз костей приводит к патологическим переломам. Во внутренних органах появляются дистрофические изменения. Длительность этого периода зависит от возможностей закрытия ран. Чем скорее удается их закрыть, тем легче вывести больного из этого состояния.

Фаза реконвалесценции характеризуется медленным обратным раз­витием болезни. Длительно сохраняются нарушения функции внутрен­них органов и систем, а также опорно-двигательного аппарата. Возмож­но возникновение гепатита, нефрита. Сроки выздоровления зависят от общего состояния ребенка и от тех осложнений, которые он перенес в предыдущие фазы.

Течение ожоговой болезни и ее исход зависят и от локализации ожогов. Ожоги лица и шеи, особенно тяжело протекающие у ребят, со­провождаются ожогами дыхательных путей, а следовательно, наруше­нием дыхательной функции. При ожогах лица возможны тяжелые де­формации (выворот век, губ). Ожоги в области грудной клетки способствуют ограничению дыхательной экскурсии, снижению жизнен­ной емкости легких и развитию пневмонии. Ожоги верхних конечно­стей, а особенно кистей, нарушают их функцию, дети тяжело пережи­вают это, и при длительном нарушении нередко бывают случаи, когда используют в игре ноги (для захвата игрушек). При ожогах нижних конечностей ребенок в течение длительного времени не может ходить. Вынужденное пребывание в постели приводит к гиподинамии, которая осложняет течение ожоговой болезни. У ребят, сравнительно со взрослыми, реже встречаются изолированные ожоги, чаще поражают­ся разные участки тела.

Лечение ребенка, пострадавшего от ожогов, прежде всего за­ключается в оказании первой помощи. Освобождают от одежды обож­женные участки, дезинфицируют и обезболивают их. Затем закры­вают обожженный участок сухой стерильной повязкой. У ребят чаще, чем у взрослых, проводится стационарное лечение. В условиях стацио­нара прежде всего назначают противошоковую терапию, включаю­щую обезболивающие средства, переливание крови и кровезамещаю­щих жидкостей, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапию, обильное питье.

После выведения больного из шока лечение проводят по двум на­правлениям: борьба с ожоговой болезнью и ее осложнениями и мест­ное лечение ожоговых ран. Местное лечение ожогов проводят под по­вязкой, открытым способом, коагулирующим методом. Основным у ребят является лечение под повязкой с использованием масляно­бальзамических эмульсий. Применяют антибиотики, повторные пере­ливания крови, растворов, содержащих белок, усиленное питание (иногда зондовое), витаминотерапию. При глубоких и обширных ожо­гах, когда консервативное лечение к заживлению ран не приводит, применяют различные пластические операции. Наиболее распростра­ненной является свободная кожная пластика (аутопластика). Лоскуты кожи берут со здоровых участков пострадавшего и накладывают на предварительно подготовленные ожоговые раны (под общим обезбо­ливанием). Для того чтобы увеличить площадь взятого лоскута, на нем производят насечки (сетчатый лоскут). Пересадку кожи произво­дят возможно раньше, чтобы уменьшить обожженную поверхность

и опасность инфицирования, истощения больного и нарушений функ­ции двигательного аппарата.

В дальнейшем для устранения сформировавшихся контрактур  и других косметических и функциональных дефектов используют многократные этапные реконструктивно-пластические операции.

В этих случаях применяют свободную кожную пластику, местную пла­стику (различные треугольные разрезы и взаимное перемещение обра­зовавшихся лоскутов), итальянскую пластику, пластику филатовским стеблем и т. д. Если в силу тяжести поражения приходится прибегать к ампутации, раны культи часто закрывают свободными кожными лоскутами.

В комплекс лечебных средств при ожогах входят физиотерапия, массаж и лечебная физкультура. Физиотерапевтические методы ис­пользуют в виде: теплых общих или местных (для обожженных конеч­ностей) ванн, кварцевого облучения ран, соллюкса для подсушивания донорских участков, УВЧ при нагноительных процессах. При контрак­турах и рубцах применяют парафиновые и озокеритовые аппликации. Массаж назначают с целью предупреждения ретракции пересаженных лоскутов, а также контрактур и рубцовых изменений.