МЗ: Медицина и Здоровье

Больному ребенку нередко назначают не одно, а несколько лекарств, полагая, что и в комбинации с другими лекарство про­должает давать такой же эффект, как и введенное отдельно. На самом же деле одно лекарство может повлиять на кинетику другого вещества или вмешаться в биохимические процессы, лежащие в основе его фармакологического действия, а также привести к его инактивации. Иногда при сочетанном назначении лекарств возни­кают «драматические» ситуации, когда развиваются резкая гипер­тензия, геморрагический синдром, паралич дыхания, гипоглике­мия, сердечные аритмии, ототоксический эффект и пр. Менее дра­матично ослабление эффекта одного из препаратов, но такой вари­ант взаимодействия тоже нежелателен, так как при этом практиче­ски ликвидируется терапевтическая ценность лекарства.

Различают фармакологическую и химическую несовмести­мость лекарственных средств.

Фармакологическая несовместимость. Механизм взаимодей­ствия лекарств может быть различным [Муравьев И. А. и др., 1978; Griffin J., 1981].

Нарушение всасывания из желудочно-кишечного тракта. Одно лекарство может нарушить всасывание другого, меняя величину pH желудочного сока, скорость опорожнения желудка, кровоснаб­жение слизистой оболочки кишечника, ее проницаемость, интен­сивность активного транспорта через нее, образуя нераствори­мые и невсасывающиеся комплексы. Так, вещество, меняющее pH желудочного сока, изменяет и степень ионизации принятого одно­временно препарата, а следовательно, его липоидорастворимость и пассивное всасывание. Например, щелочные ве­щества и антациды усиливают всасывание в желудке большинства алкалоидов и слабых оснований, а всасывание кислых веществ (сульфаниламидов, салицилатов, налидиксовой кислоты, нитрофу- ранов, оральных антидиабетических средств) — снижают. В то же время антациды ускоряют опорожнение желудка и поступление лекарств в кишечник, где часть из них скорее всасывается. Анта­циды, содержащие магний и алюминий, могут связывать дигок- син, тетрациклины, нарушая их всасывание. Тетрациклины, в свою очередь, образуют невсасывающиеся комплексы с кальцием (со­держащимся в молоке), магнием, железом. Холестирамин связывает сердечные гликозиды, а также желчные кислоты. Последнее нарушает всасывание из кишечника жирорастворимых витами­нов (A, D, Е, К).

Лекарства, нарушающие транспортные механизмы в кишеч­нике, препятствуют активному всасыванию других веществ. На­пример, прием в течение нескольких дней мономицина, канамицина, тетрациклинов, парааминосалициловой кислоты, фенфор- мина (антидиабетического средства) нарушает нормальное всасы­вание из кишечника вообще, а железа, фолиевой кислоты и циано- кобаламина — особенно.

Антибиотики, изменяющие бактериальную флору кишечника, подавляют синтез витамина К и этим усиливают эффект анти­коагулянтов (дикумарина, фенилина), приводя иногда к выражен­ным геморрагическим явлениям. Дифенин тормозит активность ки­шечной конъюгазы, нарушая этим усвоение фолиевой кислоты из кишечника и вызывая анемию.

Вытеснение из соединения с белками плазмы одного лекар­ства другим.

Изменение метаболизма лекарств. Одно вещество может спо­собствовать или препятствовать метаболизму, в том числе и инак­тивации, другого вещества и этим усиливать или ослаблять его эф­фективность. Так, аллопуринол, угнетая активность ксантинокси- дазы, усиливает эффективность меркаптопурина, азатиоприна. Фуразолидон, тормозя активность моноаминоксидазы, усиливает эффекты симпатомиметических средств (норадреналина, адрена­лина), тирамина (содержащегося в сыре, твороге), в связи с чем может привести к возникновению гипертонического криза. Лево­мицетин удлиняет эффекты барбитуратов, антикоагулянтов (типа дикумарина). Напротив, несколько дней приема глюкокортикоидов, фенобарбитала, ноксирона, дифенина, бутадиона, рифампицина ускоряет инактивацию в печени ряда лекарств (левомицетина, дигитоксина, дигоксина, преднизолона, витамина D, эстро­генов и пр.) и этим снижает их эффективность.

Изменение скорости экскреции лекарств почками. Экскреция ряда лекарств почками зависит от величины pH мочи, и изменение ее щелочными или кислыми веществами немедленно сказывается на выведении лекарств. Гексаметилентетрамин (уро­тропин), освобождая формальдегид, снижает pH мочи и способ­ствует этим выпадению в осадок ряда сульфаниламидных препара­тов и возникновению осложнений со стороны почек. Вмешатель­ство мочегонных в функцию почек может нарушить выведение ряда лекарств с мочой. Так, фуросемид и, особенно этакриновая кислота нарушают выведение некоторых антибиотиков, особенно амино- гликозидных: мономицина, канамицина, гентамицина, а также стрептомицина. В результате усиливается ототоксический эффект названных антибиотиков и мочегонных.

Вмешательство одного лекарства в механизм действия другого. Как известно, встречаются явления синергизма и антагонизма между лекарствами, что нередко используют при лечении острых отравлений или при необходимости устранить нежелательное дей­ствие какого-либо препарата (например, атропин при отравлении или передозировке холиномиметических или холиносенсибилизирующих средств).

Подобное вмешательство в механизм действия другого препа­рата может привести и к нежелательному действию. Например, аминогликозидные антибиотики (мономицин, канамицин) спо­собствуют действию миорелаксантов (d-тубокурарина, дитилина), усиливают расслабление скелетных мышц, удлиняют период мы­шечной слабости, чем могут нарушить сокращение дыхательных мышц. Препараты кальция, ксантины усиливают терапевтическое и токсическое действие сердечных гликозидов. Сно­творные, нейролептики (аминазин, галоперидол), трициклические антидепрессанты (имизин) усиливают эффект транквилизаторов (сибазона — диазепама). Эти же вещества, а также антигиста- минные средства, средства, применяемые для наркоза, и наркоти­ческие анальгетики усиливают эффект нейролептических препара­тов. Аналептики на фоне фенотиазинов (аминазина) легче вызы­вают судороги, так как последние снижают судорожный порог. Трициклические антидепрессанты типа имизина препятствуют пре- синаптическому захвату октадина и этим снижают его антигипер- тензивный эффект. Препятствуя захвату норадреналина, эти же препараты, а также октадин, орнид усиливают его гипертензив- ное действие. На фоне ос-адренолитиков (фентоламина) адреналин оказывает не сосудосуживающее, а сосудорасширяющее действие и снижает артериальное давление. Резерпин, увеличивая осво­бождение катехоламинов из мест депонирования, способствует возникновению аритмий сердечной деятельности во время приема сердечных гликозидов.

Химическая несовместимость лекарств. Лекарства — химиче­ские вещества; они могут вступать во взаимодействие друг с дру­гом, при этом иногда нарушаются их структура и активность [Му­равьев И. А. и др., 1978]. Например, химически несовместимы (т. е. их нельзя вводить в одном шприце) кислые вещества (аскор­биновая кислота, тиамина бромид) с натриевыми солями ряда ан­тибиотиков (например, бензилпенициллина, метициллина, окса- циллина, нистатина, леворина), а также с левомицетином, тетра­циклином. Бензилпенициллин инактивируется в 5 % растворе глю­козы добавлением натрия гидрокарбоната, если ее (глюкозы) pH увеличен до 8 и больше. Гепарин образует с аминогликозидными антибиотиками (гентамицином, мономицином) нерастворимые комплексы, клинически менее активные. Особенно большое значе­ние имеет химическая несовместимость при внутривенном введе­нии лекарств. В связи с этим не рекомендуется смешивать в одном шприце антибиотики, вводимые внутривенно, с другими лекар­ствами и избегать одновременного введения нескольких препара­тов.