МЗ: Медицина и Здоровье

Мочегонные средства — большая группа веществ разнообраз­ной структуры, тормозящих процессы реабсорбции в канальцах почек.

Классификация мочегонных средств. Существуют разные прин­ципы классификации мочегонных средств. По месту действия раз­личают мочегонные, действующие на проксимальный каналец (диакарб), на восходящее кольцо петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота, препараты ртути), на начальную часть дисталь­ного канальца (тиазиды) и на собирательные трубки (спироно- лактон, амилорид, триамтерен). По скорости наступления и дли­тельности действия различают мочегонные экстренного действия (осмотические, фуросемид, этакриновая кислота), средней дли­тельности действия (препараты ртути, тиазиды, диакарб, ксанти­ны, амилорид, триамтерен), медленного и длительного действия (спиронолактон).

Характеристика отдельных групп мочегонных. Осмотические мочегонные (маннит, мочевина). Осмотические мочегонные харак­теризуются способностью повышать осмотическое давление в жидкостях (плазме крови, моче), хорошо фильтроваться в клу­бочках почек и плохо (маннит) или медленно (мочевина) реабсорбироваться в канальцах почек. Повысить осмотическое давление в плазме крови могут и другие вещества (глюкоза, сорбит, гли­церин), но они хорошо реабсорбируются в почках, легко проника­ют в ткани. Поэтому их осмотический эффект очень короткий, и они мало влияют на интенсивность диуреза.

Главным среди осмотических мочегонных является маннит. Вводят его в дозе 0,5—2 г на 1 кг (в зависимости от возраста) в концентрированных растворах (10—20%) внутривенно струйно — медленно (капельное вливание не повышает осмотическое давле­ние в плазме). Сразу же повышается осмотическое давление плазмы крови, следствием чего являются извлечение избыточной жидкости из тканей и повышение объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличение тока плазмы в сосудах почек. Этому способ­ствует повышенное освобождение простациклина из сосудистой стенки (и одновременное назначение ингибиторов синтеза простагландинов — индометацина и других НПВС ограничивает увеличе­ние и почечного кровотока, и диуреза, вызываемых маннитом). Возрастание тока плазмы в сосудах почек ускоряет отток натрия из интерстициальной ткани мозгового слоя почек, снижая в ней осмотичность и этим вторично уменьшая пассивный ток воды из нис­ходящего колена петли Генле. Обнаружена и способность осмоти­ческих диуретиков уменьшать реабсорбцию воды и натрия в проксимальных канальцах [Лебедев А. А., 1984].

Маннит не проникает в клетки, распределяется во внеклеточ­ной жидкости. 80% введенной его дозы выводится почками в неиз­мененном виде в течение 24 ч, 10 % из них вновь реабсорбируется и выводится в течение следующих 24 ч и 10 % превращается в гликоген.

Применяют осмотические мочегонные для экстренного выведе­ния натрия и воды из организма у детей любого возраста. Маннит широко применяют для предотвращения или ликвидации- отека мозга, возникшего в связи с шоком и по другим причинам, не свя­занным с травмой черепа (внутричерепные опухоли, абсцессы) или воспалением. Маннит очищает ткани от свободных радикалов и защищает мозг от повреждений, возникающих при гипоксии. Профилактическое его введение вместе с витамином Е, дексаметазоном (еще лучше и с фторсодержащими заменителями крови) способствуют сохранению деятельности мозга в тяжелых условиях эксперимента [Suzuki J., 1984].

Извлечение избыточной жидкости из мозга возникает в связи с разностью осмотического давления в плазме крови и в тканевой жидкости, поддерживаемой гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). При повреждении ГЭБ, например при травме черепа, вос­палении оболочек или ткани мозга, этой разницы в осмотическом давлении не возникает, так как вещество, его создающее (напри­мер, маннит), проникает в мозговую ткань. Жидкость при этом будет извлечена из нормальной ткани с функционирующим ГЭБ, но не из участков мозга с поврежденным барьером. Здесь уместно напомнить, что ГЭБ у детей раннего возраста еще недостаточно сформирован и его функция легко может быть повреждена и гипок­сией, и ацидозом, и вливанием гипертонических (!) растворов. Давно показано, что вливание осмотических растворов (сорбита, натрия бикарбоната) у новорожденных детей сопровождается параллельным повышением осмотического давления и плазмы крови, и ЦСЖ. К этому следует добавить, что у детей травма черепа вызывает генерализованную гиперемию мозга (у взрос­лых— локальный отек), В этих условиях увеличение ОЦК, возни­кающее после введения осмотических мочегонных, может ухуд­шить состояние ребенка.

Применение осмотических мочегонных у новорожденных с отеком мозга, развившимся из-за гипоксии, должно быть особенно осторожным. В этих условиях отек возникает не из-за повышенной проницаемости капилляров, а из-за истощения энергетических ресурсов, следствием чего являются ослабление или прекращение функции транспортных механизмов, в частности Na»¹«-—К⁺- на­соса.

В результате в нейронах, клетках глии, а также в клетках эндотелия задерживается Na⁺ и вместе с ним вода, и развивается внутриклеточный «цитотоксический» отек.

Напомним, что снижение парциального давления кислорода в артериальной крови ниже 8 кПа увеличивает церебральный кро­воток в 6 раз, но при этом еще сохраняется ауторегуляция мозго­вых сосудов. При снижении же РаС>2 ниже 2,6 кПа ауторегуляция мозговых сосудов нарушается и устраняется, тогда церебраль­ный кровоток меняется пассивно в зависимости от изменений системного артериального давления (при его повышении — воз­растает, а при снижении — падает), одновременно страдает по­требление кислорода мозгом, в нем падает содержание АТФ, пре­кращается активность Na⁺—К⁺-насоса [Frenzel J., 1983]. Гиперволемия относится к числу факторов, способствующих повыше­нию внутричерепного давления. Поэтому увеличение ОЦК, возни­кающее после введения осмотических мочегонных, может ухуд­шить ситуацию. В связи с этим и происходит пересмотр ранее ши­роко рекомендованного применения осмотических (и онкотических) веществ при оказании помощи новорожденным (и грудным) детям при отеке мозга. В этой ситуации наиболее показанными являются фуросемид, дексаметазон, фенобарбитал, а также мероприятия, устраняющие факторы, провоцирующие развитие отека мозга и повышение внутричерепного давления: гиперкапнию (путем гипервентиляции, но РаСог не должно стать ниже 2,5—3,3 кПа), острую гипоксию (оксигенотерапией), апноэ, ацидоз, гипогликемию, гиперволемию (фуросемидом), затруднение оттока крови из вен мозга (что может быть при дыхании с положительным давлением на выдохе, повы­шении сопротивления в дыхательных путях), пневмоторакс, судо­роги, циркулярную фиксирующую повязку на голове и пр. [Fren­zel J., 1983].

Повышение осмотического давления в плазме крови способ­ствует извлечению жидкости и из других тканей, например из лег­ких. Поэтому маннит используют при отеке легких, возникшем из-за токсического воздействия на них (при отравлении бензином, керосином, скипидаром, формалином и пр.). Почти сразу после введения маннита у больного уменьшается количество хрипов в легких, снижаются или исчезают одышка, удушье, нормализуют­ся артериальное давление, пульс. Максимальный эффект развива­ется через 30—90 мин. Но маннит (и другие вещества, повышаю­щие осмотическое давление крови и ОЦК) противопоказан при отеке легких, возникшем из-за левожелудочковой недостаточности, так как возникающее увеличение ОЦК увеличивает нагрузку на сердце и ухудшает условия его работы.

Маннит назначают при отеке гортани аллергического или вос­палительного происхождения. Его введение способствует более быстрому восстановлению проходимости дыхательных путей. Осо­бенно важное значение маннит имеет для форсирования диуреза при отравлении диализабельными веществами (фенобарбитал, барбитал, борная кислота, метанол и пр.) или ядами, вызывающи­ми гемолиз эритроцитов (уксусная кислота, щавелевая кислота, антифризы) [Цыбулькин Э. К., Маркова И. В., 1977], а также при случайном переливании несовместимой крови. Здесь имеет значе­ние свойство маннита подщелачивать мочу и этим предупреж­дать выпадение в осадок белков, гемоглобина, а следовательно, и последующую закупорку канальцев почек и анурию.

Маннит назначают детям в олигурическую фазу острой почеч­ной недостаточности, вводя его (0,5/кг) в виде 20% раствора путем медленной инфузии в течение 2 ч. Наилучший эффект отме­чают при массивной гемоглобинурии, гемолитической трансфузи- онной реакции, мочекислой нефропатии (при последней фуросе­мид противопоказан). Применение маннита считают результатив­ным, если диурез увеличивается до 50 мл на 1 м² в час.

Хорошие результаты получены от применения маннита у боль­ных с шоком, ожогами, перитонитом, остеомиелитом, стафилокок­ковым сепсисом. Он улучшает кровоток в почках при катастрофи­чески низком артериальном давлении, увеличивая этим выведение токсических метаболитов и улучшая состояние больных.

Применяя маннит, следует помнить, что чем моложе ребенок, тем медленнее он элиминирует из организма и тем сильнее извле­кает жидкость из тканей. Задержка маннита в организме детей и более выраженный «высушивающий» эффект приводят к необхо­димости назначать его детям раннего возраста реже, лучше од­нократно и в менее концентрированных растворах (10%, а не 20— 40%), чем у взрослых и детей старшего возраста.

Маннит неэффективен при тяжелой сердечно-сосудистой не­достаточности, у больных с шоком, сопровождающимся высокой осмотичностью плазмы. При этой форме шока его назначают лишь после нормализации ОЦК и ликвидации гиперосмолярности плаз­мы. Противопоказаниями к его применению являются острая сер­дечная недостаточность, травма головы и внутричерепные крово­течения.

При назначении маннита могут возникать осложнения: резкое снижение массы тела, рвота, эксикоз. В эксперименте на живот­ных показано, что введение массивных доз маннита вызывает обез­воживание мозга и гибель животных. Н. Borges и соавт. (1982) наблюдали тяжелую интоксикацию маннитом у 8 больных с почеч­ной недостаточностью. У них отмечены несоразмерное с уремией угнетение ЦНС (сонливость, заторможенность, кома), резкая гипонатриемия. Полупериод существования маннита в сыворотке крови таких больных без лечения — 30 ч, при перитонеальном ди­ализе— 21 ч, при гемодиализе — 6 ч. Это наблюдение свидетель­ствует об опасности применения маннита у больных с почечной недостаточностью. Маннит может усиливать накопление оксалатов в почках.

Мочевину у детей применяют все реже, так как она распреде­ляется не только во внеклеточной жидкости, но постепенно посту­пает и во внутриклеточную. В связи с этим она не вызывает такой дегидратации тканей, как маннит. После первичного отвлечения жидкости из тканей, например из мозга, и снижения концентрации мочевины в плазме может произойти вторичное поступление жид­кости в мозг, так как задержавшаяся в нем мочевина теперь будет направлять в него обратный ток жидкости. Недостатком мочевины является также и то, что она повышает готовность к кровотече­ниям; при попадании под кожу вызывает некроз тканей; нарушает химизм крови (повышение остаточного азота). Она противопока­зана при заболеваниях почек и печени, высоком содержании оста­точного азота в плазме. Между тем у нее есть и весьма важные положительные свойства. Она обладает способностью стабилизи­ровать мембраны, снижая выход протеолитических ферментов из лизосом и предотвращая повреждение тканей.

Из других средств, повышающих осмотическое давление плаз­мы, здесь следует назвать глюкозу и глицерин. Гипертонический (20%) раствор глюкозы используют в основном при отеке го­ловного мозга. Кратковременное повышение осмотического давле­ния плазмы крови способствует извлечению жидкости из мозга. Последующее проникновение глюкозы в мозг улучшает его обмен, особенно при одновременном введении с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы) или с кокарбоксилазой (например, новорожденным 8— 10 мл 10% раствора глюкозы с 8 мг/кг кокарбоксилазы) [Са­вельева Г. М., 1981]. Поскольку глюкоза подвергается метаболи­ческим превращениям в мозговой ткани, то последующего фено­мена отдачи, т. е. обратного тока жидкости, обычно не отмечают.

Глицерин — трехатомный спирт, тоже повышает осмотичес­кое давление плазмы крови и быстро ликвидирует отек мозга (в эксперименте даже у животных с удаленными почками), мало влияя на диурез. У больных быстро снижается повышенное внутри­черепное и внутриглазное давление. Большое значение имеет спо­собность глицерина улучшать нарушенный метаболизм мозга, в частности окислительное фосфорилирование (т. е. образование АТФ), а также механизмы активного транспорта аминокислот, глюкозы и ее усвоение тканями [Lager I., Smith U., 1982]. Глице­рин способствует утилизации свободных жирных кислот, освобож­дающихся в участках ишемии мозга, их окислительному фосфорилированию в митохондриях. Этим он снижает внутриклеточный уровень свободных жирных кислот и улучшает функцию нейро­нов.

Особое значение это имеет при синдроме Рея, при котором первично нарушено окислительное фосфорилирование коротко­цепочечных жирных кислот в митохондриях.

Назначают глицерин преимущественно через рот в дозе 1 г/кг. Эффект возникает через 30—60 мин и продолжается около 4 ч. 80—90% введенной дозы подвергается метаболизму (освобождая при этом энергию), лишь 10—20% выводится с мочой. Внутривен­ное медленное (!) введение снижает внутричерепное давление у детей уже через 10—20 мин, эффект длится несколько дольше. J. McDonald, D. Uden (1982) применили внутривенное вливание 20% раствора глицерина (1 г сухого вещества на 1 кг) у детей 1-15 лет с энцефалитом, синдромом Рея и гипоксической энцефа­лопатией. Они отметили, что эффект развивается быстрее, чем после приема через рот. В острой ситуации это имеет очень боль­шое значение.

Быстрое внутривенное введение глицерина может вызвать тя­желые осложнения: гемолиз, гемоглобинурию, нарушение выдели­тельной функции почек и даже смерть [Eilers М., 1983]. Возмож­на гиперосмолярная некетоацидотическая кома. J. McDonald, D. Uden (1982), однако, отметили, что если 20% раствор глицери­на вводить внутривенно медленно, не скорее 1,5 мл/мин, и если раствор его содержит не меньше 0,45% натрия хлорида, то ослож­нений (типа гемолиза, гематурии и гемоглобинемии) либо совсем не возникает, либо они очень умеренны и обратимы. Ухудшения функции печени при синдроме Рея эти авторы не отметили.

Для поддержания терапевтического эффекта глицерин повтор­но принимают через рот каждые 4 ч, не чаще (!), иначе глицерин не успевает элиминировать, происходит его кумуляция в плазме, по­вышается проникновение в мозг, и может возникнуть феномен отдачи. Прием глицерина через рот безопасен, но может сопровож­даться тошнотой и даже рвотой, так как растворы препарата чрезмерно сладкие. Для предупреждения этого осложнения его ре­комендуют назначать с кислыми соками (томатным, апельсино­вым и пр.).

Петлевые мочегонные — фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит). Фуросемид — наиболее часто применяемое мочегонное при реанимации детей, находящихся в критическом состоянии. Он одновременно вызывает два эффекта: а) расшире­ние вен (и увеличение их емкости) и б) торможение реабсорбции хлоридов (а вместе с ними натрия и кальция) в толстой части восходящего колена петли Генле. Последний эффект является следствием ингибирования окислительного фосфорилирования в митохондриях и торможения гликолиза [Лебедев А. А., 1984]. Ограничение реабсорбции натрия и хлора снижает их концентра­цию в интерстициальной ткани почек, а в связи с этим и реабсорб­цию воды в нисходящем колене петли Генле. Одновременно снижа­ется реабсорбция кальция, зависимая от натрия в этой части нефрона.

В экстренных случаях фуросемид вводят внутривенно (1—3 мг на 1 кг массы тела), в менее срочных ситуациях его назначают через рот (в той же дозе). Из желудочно-кишечного тракта всасы­вается примерно 60—70% введенной дозы независимо от формы препарата (таблетки, раствор), но натощак всасывание происходит скорее. В плазме крови он на 85—99% связан с альбуминами (поэтому фуросемид недиализабелен), но при острой почечной недостаточности связывается с белками плазмы значительно мень­ше. У детей с нефрозом уменьшается и содержание альбуминов в крови (до 6—8 г/л), и связывание с ними фуросемида. Тогда сво­бодная его фракция увеличивается на 100% [Prandota J., Pru­itt А., 1975]. Период полувыведения из плазмы в норме — около 30 мин (22,6—40,3), при хронической почечной недостаточности он увеличивается до 80 мин, а у детей (3—15 лет) с острым гло- мерулонефритом он равен 2,3—4,4 ч [Pruitt A., Boles А., 1976].

Для получения диуретического эффекта фуросемид (слабая кислота) должен попасть в первичную мочу, что осуществляется преимущественно путем активной секреции в проксимальных канальцах. Фильтруется он сравнительно мало, так как 85—99% его связано с альбуминами плазмы крови. Одновременное назна­чение кислых веществ (пробенецид, этакриновая кислота, салицилаты, пенициллины и пр.), тоже активно секретирующихся в прокси­мальных канальцах, задерживает и попадание фуросемида в мочу, и его мочегонный эффект. В младшем возрасте, когда секреторная функция канальцев почек еще недостаточно зрела, экскреция фуросемида осуществляется медленнее и его эффект проявляется позднее, чем у старших детей и взрослых. Реакция же на фуросе­мид системы активного транспорта хлоридов в клетках каналь­цев у новорожденных и старших детей практически одинакова [Жуковская Е. А. и др., 1983].

Полупериод выведения фуросемида у доношенных новорожден­ных — 12 ч, а у недоношенных — 22 ч. Если же фуросемид попал в организм плода через плаценту, то полупериод его выведения у новорожденного равен 33,8±26 ч [Boreus L. et al., 1981]. Поэ­тому к введению фуросемида новорожденным, особенно недоно­шенным, надо относиться с осторожностью. При повторном введе­нии могут произойти его кумуляция в организме и интоксикация [Aranda J. et al., 1980]. У более старших детей полупериод элиминации фуросемида равен 2 ч. Это больше, чем у взрослых (30—70 мин), но меньше, чем у новорожденных [Green Т., Mir- kin В., 1982]. За сутки элиминирует примерно 30—35% введенной дозы. При хронической почечной недостаточности возрастает внепочечная элиминация препарата (до 10—20% введенной дозы). Не удаленный почками фуросемид у взрослых и старших детей под­вергается (преимущественно в печени) биотрансформации, за­вершающейся образованием его глюкуронидов. У детей же первых месяцев жизни это происходит медленно, и фуросемид выводится в основном в неизмененном виде.

Эффект после внутривенного введения фуросемида обычно раз­вивается очень быстро: диурез увеличивается уже через 5 мин; максимальный эффект возникает через 30 мин; длительность дей­ствия—1—2 ч. После приема через рот эффект развивается медленнее; максимальное действие — через 60 мин, но длится дольше — около 4—6 ч. Однако у недоношенных эффект после внутривенного введения появляется лишь через 10—20 мин, мак­симальное действие — через 0,5—2 ч, а длительность действия — 1-6 ч [Ross В. et al., 1978].

Фуросемид вызывает отчетливый диуретический и натрийуретический эффект во все возрастные периоды, в том числе у доношен­ных и недоношенных новорожденных [Ross В. et al., 1978]. Одна­ко на первой неделе жизни диурез и натрийурез развиваются медленнее и выражены несколько меньше, чем у детей 3—12 мес [Перешеина Л. П., 1975].

У недоношенных новорожденных фуросемид увеличивает очи­щение свободной воды, у взрослых — снижает его [Ross В. et al., 1978].

В расширении вен под влиянием фуросемида существенное значение имеет увеличение образования простациклина в сосу­дистой стенке. Этот эффект возникает еще до увеличения диуреза. Он немедленно сказывается на гемодинамике: снижается возврат крови к сердцу (преднагрузка), что облегчает его работу [Anders- son К- Е., 1981], снижается конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, сдавление сосудов под эндокардом. Это улучшает доставку крови и кислорода миокарду. Все это спо­собствует сердечному выбросу, ликвидации острой сердечной недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и отека легких. Этому способствует и развивающийся диуретичес­кий эффект без увеличения ОЦК. Поэтому фуросемид с успехом применяют при лечении больных с левожелудочковой недостаточ­ностью и отеком легких любого происхождения, в том числе у ново­рожденных с открытым артериальным протоком.

Фуросемид широко применяют и для ликвидации отека мозга у детей любого возраста, возникшего по разным причинам. Отек мозга исчезает не только потому, что фуросемид увеличивает диу­рез, но и из-за других механизмов. Обнаружено, что фуросемид расширяет вены мозга, облегчая отсасывание излишней жидкости из него. Угнетая карбоангидразу в сосудистых сплетениях желу­дочков, он ограничивает образование ЦСЖ. В отличие от осмоти­ческих веществ он преимущественно влияет на травмированные участки мозга, защищая этим нормальную ткань от вторичных повреждений. Фуросемид защищает мозг и от токсического дей­ствия К⁺, накапливающегося во внеклеточной жидкости после его травмы. Известно, что К⁺ стимулирует катионно-хлоридный насос, результатом чего являются набухание клеток астроглии и их ги­бель. Фуросемид угнетает названный насос и предупреждает этим как отек клеток глии, так и их последующую гибель. Выгод­ным отличием фуросемида от осмотических веществ у таких боль­ных является отсутствие увеличения ОЦК и кровоснабжения моз­га. Его эффект сохраняется дольше, чем эффект маннита.

Помимо острой левожелудочковой недостаточности и отека мозга, фуросемид назначают при острой почечной недостаточности разного происхождения, в том числе при остром гломерулонефрите. A. Pruitt, A. Boles (1976) отметили, что по этому показанию фуросемид должен быть назначен в более высоких дозах (до 10 мг/кг на прием). Однако Е. А. Жуковская и сотр. (1983) получи­ли отчетливый диуретический и натрийуретический эффект от 40 мг фуросемида, назначаемого через рот детям 5—14 лет (т. е. при­мерно 2,5—0,9 мг/кг). Автор отметила отчетливый эффект фуро­семида при остром гломерулонефрите с нефритическим или нефро­тическим синдромом, а также при гематурической и нефротичес­кой формах хронического гломерулонефрита. Особых отличий в скорости элиминации фуросемида, диуретическом и натрийуретическом его эффектах по сравнению с контрольной группой детей автор не обнаружила. Только у детей с тяжелым течением гломерулонефритов отмечено снижение и экскреции фуросемида, и его эффектов.

Исключительно важное значение имеет фуросемид при лечении острых отравлений у детей. Его назначают для форсирования диуреза и ускорения выведения яда из организма [Цыбулькин Э. К., Маркова И. В., 1977]. У детей, находящихся в сознании и способных пить (нет тошноты, рвоты), его вводят через рот с обильным количеством жидкости. При отравлениях легкой и сред­ней тяжести этого бывает достаточно для ускоренного выведения яда из организма. У детей в бессознательном состоянии или с рво­той и тошнотой его вводят внутривенно вместе с необходимым количеством жидкости: на I этапе форсированного диуреза — 1 мг/кг, на II этапе (через 4 ч) 2 мг/кг массы тела. Форсирование диуреза резко сокращает длительность комы при отравлениях диализабельными веществами: фенобарбиталом, барбиталом, бор­ной кислотой, ядом бледной поганки и пр. [Цыбулькин Э. К., Мар­кова И. В., 1977]. Фуросемид используют при лечении различных токсикозов, инфекционных заболеваний, ожогов и пр., для ускоре­ния выведения из организмов микробных токсинов, опасных мета­болитов.

Помимо острых ситуаций, фуросемид применяют и при хрони­ческих заболеваниях сердца, почек. У больных с хронической сердечной недостаточностью его назначают вместе с сердечными гликозидами, глюкокортикоидами и другими средствами. Назна­чение фуросемида по 40—80 мг в день (сначала 3—4 раза в не­делю, а затем 1 раз в 7—10 дней) резко увеличивает отделение мочи у таких детей (8—14 лет). Длительное применение фуро­семида приводит к снижению его эффективности.

Фуросемид иногда назначают родильницам (по 20—40 мг в день — 5 дней) для уменьшения отделения молока. Пытались применить фуросемид при лечении недоношенных новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств. Получили увеличе­ние выведения воды (в 4 раза), натрия (в 10 раз), но изменений в содержании кислорода и углекислоты в крови, а также улучше­ния в состоянии детей не отметили [Savage М. et al., 1975]. L. Као и соавт. (1983) отметили, что через час после внутривенного вливания фуросемида недоношенным новорожденным детям с бронхолегочной дисплазией происходит снижение резистентности дыхательных путей (на 36±13%), увеличение специфической проходимости дыхательных путей (на 844=22%) и растяжимости легких (на 54 ± 13 %). К сожалению, этот эффект сохранялся все­го 1—3 ч. Ускорение выделения кальция с мочой используют при лечении гиперкальциемий, например при гипервитаминозе D.

Длительное применение фуросемида может вызвать ряд неже­лательных явлений: обезвоживание, гипонатриемию, гипокальциемию, гипогликемию, гипокалиемию, гипокалигистию. Последняя отрицательно влияет на обмен и деятельность сердца, повышает токсичность сердечных гликозидов и снижает их эффективность. Поэтому при хронической сердечной патологии либо фуросемид не следует назначать долго, либо постоянно контролировать содер­жание калия (других ионов и глюкозы) в плазме крови детей, возмещая его потерю или вводя одновременно калийсберегающие мочегонные (см. ниже). Однако одновременный с фуросемидом прием препаратов калия или спиронолактона, особенно при почеч­ной недостаточности, может привести к возникновению гиперкалиемии.

Выявлено, что фуросемид, хотя и в меньшей степени, чем этакриновая кислота, обладает ототоксическим действием, так как повреждает сосудистую полоску и наружные волосковые клетки в базальной части улитки. Опасность этого эффекта возрастает при назначении высоких доз, длительном применении препарата, введении его одновременно с другими ототоксическими вещества­ми (например, с антибиотиками типа мономицина) или у больных с повышенной проницаемостью сосудов среднего уха (отит) и мозговых оболочек (менингит).

Интенсивное выведение кальция с мочой может сопровож­даться образованием оксалатных и фосфатных камней в мочевыво­дящих путях. Так, G. Hufnagel и соавт. (1982) наблюдали образо­вание камней у 10 детей в возрасте 23—105 дней (диагноз постав­лен рентгенологически), получавших фуросемид по поводу сердеч­ной недостаточности (в однократной дозе 1—2 мг/кг сначала 2, а потом 4 раза в сутки) на протяжении 12—44 дней (в среднем 28 дней). Одновременное назначение хлортиазида (в суточной дозе 20 мг/кг), тормозящего выведение кальция с мочой, способство­вало рассасыванию камней. В последующем названные авторы всем детям, нуждавшимся в длительном приеме фуросемида, на­значили хлортиазид и ни у одного ребенка не наблюдали (рентге­нологически) образования камней в мочевыводящих путях.

Описано несколько случаев образования камней в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках у недоношенных детей, получавших фуросемид. Допускают, что он либо изменяет ста­бильность желчи, либо увеличивает поступление в нее кальция [Whittington P., Black D., 1980]. Особенно возрастает опасность такого осложнения у новорожденных, находящихся на полном па­рентеральном питании, у которых может возникнуть внутрипеченочный холестаз [Brill P. et al., 1982]. Использование фуро­семида должно быть осторожным при гипербилирубинемиях, так как он интенсивно вытесняет билирубин из связи с альбу­минами крови новорожденных и значительно меньше из связи с альбуминами крови взрослых [Gurmen G. et al., 1982].

У некоторых людей, принимающих фуросемид через рот, возни­кает понос, так как под его влиянием в тонкой кишке нарушается всасывание воды и электролитов. В эксперименте на животных обнаружено, что массивные дозы фуросемида вызывают некроти­ческие изменения в печени.

Этакриновая кислота (урегит), как и фуросемид, угне­тает активную реабсорбцию хлоридов и пассивную реабсорбцию натрия и воды в петле Генле, но, кроме того, она снижает эффект антидиуретического гормона в собирательных трубках [Jacob­son Н., Kokko J., 1976]. Названные эффекты, вероятно, связаны с ее способностью угнетать аэробный метаболизм (снижаются по­глощение кислорода, утилизация фосфатов) и гликолитические процессы в почках [Лебедев А. А., 1984]. Следует, однако, отметить, что этакриновая кислота увеличивает экскрецию ионов водорода, аммония, титруемых кислот, не увеличивая выведение бикарбона­тов. Поэтому после ее введения чаще развивается гипохлореми- ческий алкалоз [Лебедев А. А., Кантария В. А., 1976]. Она тоже расширяет сосуды почек и даже скелетных мышц. Мочегонный эффект этакриновой кислоты обычно сильнее эффекта фуросемида и многих других мочегонных средств.

Назначают ее внутривенно или через рот. Из желудочно-кишечного тракта она хорошо всасывается. Отличие ее кинетики в организме от кинетики фуросемида заключается в том, что значи­тельный процент введенной дозы (38—25%) экскретируется с желчью в неизмененном виде. При длительном введении она мо­жет кумулироваться в организме. После внутривенного введения этакриновой кислоты эффект возникает через несколько минут (максимально через 15 мин), после перорального приема — через 30—60 мин. Продолжается эффект, в зависимости от путей введе­ния, 2—5 ч.

Этакриновая кислота эффективна в любом возрасте. В дозе 2 мг на 1 кг массы тела она увеличивает диурез и выведение натрия у детей, начиная с периода новорожденности, как у доношенных, так и у недоношенных [Перешеина Л. П., 1975]. Выведение калия от однократного введения не меняется. В младшем возрасте диуре­тический эффект развивается несколько медленнее, чем у старших детей и взрослых.

Это, как и у фуросемида, связано с более медленной ее секре­цией в просвет канальцев.

Для получения диуретического эффекта у детей целесообразно применение этакриновой кислоты в дозе 1,5—2 мг/кг в течение 1—2 дней. Учитывая физиологический ритм экскреции воды и электролитов, препарат целесообразно назначать однократно в 9 ч утра или двукратно — в 9 и в 12 ч.

Применяют ее по тем же показаниям, что и фуросемид: отек мозга, легких, левожелудочковая недостаточность, форсирование диуреза при острых отравлениях, ожоги. При отеке мозга эффек­тивность этакриновой кислоты несколько меньше, чем у фуросе­мида, так как она не тормозит возврат натрия в мозг и не угнетает активированный калием катионно-хлоридный насос [Eilers М., 1983].

Иногда этакриновая кислота способствует устранению отека легких у больных, не реагировавших на другое лечение. Она не только увеличивает диурез, но и быстро снижает систолическое и диастолическое давление в легочной артерии, улучшая этим гемодинамику в сосудах легких. Это способствует улучшению состояния больных. Назначение препарата быстро ликвидирует отеки, восстанавливает диурез при его нарушениях у больных с тяжелыми ожогами, способствуя выведению токсических метабо­литов, ликвидации гиперкалиемии и пр. После устранения отеков лучше перейти на поддерживающую терапию другими, менее мощ­ными мочегонными, например тиазидами. При почечной недоста­точности она малоэффективна. У детей с хроническими отеками этакриновую кислоту редко назначают, так как она может вызвать больше нежелательных эффектов, чем фуросемид.

Среди этих нежелательных эффектов этакриновой кислоты следует отметить резкое снижение объема внеклеточной жидкости, приводящее к гипотензии, коллапсу. При длительном ее примене­нии могут развиться гипохлоремический алкалоз, ухудшающий состояние больного ребенка, гипокалиемия и гипокалигистия, кото­рые снижают эффективность сердечных гликозидов, повышают их токсичность, вызывают аритмии сердечной деятельности и нару­шают перистальтику кишечника. К тому же этакриновая кислота и сама нарушает функцию желудочно-кишечного тракта. Этакри­новая кислота нередко вызывает гиперурикемию, так как угнетает (конкурентно) секрецию мочевой кислоты канальцами почек [Ле­бедев А. А., 1984].

Этакриновая кислота, и особенно ее метаболит, обладает большей, чем фуросемид, ототоксичностью, поэтому ее нельзя соче­тать с другими препаратами, нарушающими слух (антибиотиками аминогликозидного ряда, ристомицином и пр.), и осторожно назна­чать детям с отитом и менингитом.

Ксантиновые мочегонные: теофиллин и его комбинация с этилендиамином — эуфиллин, теобромин и его комбинация с натрия салицилатом — темисал (диуретин). Механизм диуретического действия ксантинов до сих пор не расшифрован [Берхин Е. Б., 1979; Лебедев А. А., 1984]. Эффект ксантинов зависит от уровня антидиуретического гормона в крови: чем он больше, тем интенсив­нее диурез. Особенностью действия ксантинов является их способ­ность повышать почечный кровоток (на 50,6 + 3,8% у детей с ост­рым гломерулонефритом и на 29,7±1,4% при хроническом гло- мерулонефрите) и ускорять клубочковую фильтрацию, но эффект этот короткий.

Ксантины увеличивают выведение почками воды, натрия, хлоридов, калия и бикарбонатов. Особенно отчетливый диурез и натрийурез отмечают после внутривенного введения эуфиллина. Однако эффект этот непостоянен и значительно слабее, чем от фуросемида, этакриновой кислоты, днхлотиазида, ртутных моче­гонных. Некоторые авторы отмечают, что у ¹ /з—¹ /2 больных эуфиллин вообще не вызывает диуретического эффекта. Поэтому его преимущественно назначают для усиления действия других мочегонных, в частности ртутных. Лучшие результаты получены у больных с отеками сердечного происхождения, а при хроническом нефрите и нефротических отеках — эффекта обычно нет или он вы­ражен слабо.

Л. П. Перешеина (1975) испытала эуфиллин у здоровых детей от периода новорожденности до 1 года, вводя его через рот в дозе 7 мг/кг. Ею показано, что эуфиллин увеличивает диурез у ново­рожденных в 5 раз, максимальный диуретический эффект отмечен в возрасте до 3 мес, а после 6 мес он резко снижается и исчезает. Экскреция натрия у новорожденного тоже увеличивается в 5 раз, у месячного ребенка — в 10 раз, а у трехмесячного ребенка — в та­кой же мере, как у годовалого. Выведение калия повышено у детей только до 3 мес. Автор отмечает, что по интенсивности диуретичес­кого (но не натрийуретического) действия эуфиллин у новорож­денных равен фуросемиду и этакриновой кислоте. Назначают его новорожденным пр 0,2 мл 2,4% раствора на 1 кг массы тела. Вводят медленно (!) или капельно внутривенно с 10—20% раство­ром глюкозы. У недоношенных новорождённых эуфиллин практически не влияет на диурез.

Ртутные мочегонные (новурит, промеран) — органические пре­параты ртути, содержащие в своем составе ксантиновый компо­нент (новурит) или другие соединения (барбитал в меркузале). Педиатры эти мочегонные используют очень редко (особенно после появления таких активных мочегонных, как фуросемид и этакри­новая кислота), так как они характеризуются сравнительно вы­сокой токсичностью.

Сульфаниламидные мочегонные. Производные бензотиадиази- на (дихлотиазид) применяют в тех случаях, когда нет срочной необходимости в оказании помощи детям. Тиазиды тоже активно секретируются клетками проксимальных канальцев в их просвет. Они угнетают реабсорбцию хлоридов (и натрия) в конце широкой части восходящего колена петли Генле и в начале дистальных канальцев, но, кроме того, слегка угнетая карбоангидразу в прок­симальных канальцах, нарушают реабсорбцию натрия и в них.

Назначают эти препараты через рот. Обычная суточная доза дихлотиазида для детей — 1—2 мг/кг, назначаемая в 1—2 приема. Эффект начинается уже через 30—60 мин, максимальное действие развивается к концу 2-го часа, а продолжается (от однократной дозы) 8—12 ч. Они быстро выводятся почками в неизмененном виде; за первые 6 ч — около 50% введенной дозы. Но часть ее подвергается метаболизму. В эксперименте на животных обнару­жено, что в младшем возрасте тиазиды выводятся почками мед­леннее, чем у взрослых.

Изтиазидов в педиатрии преимущественно используют дихлотиазид (гипотиазид, гидрохлортиазид, эзидрекс). Он эффек­тивен у детей любого возраста. По наблюдениям Л. П. Перешеиной (1975), дихлотиазид в дозе 1—2 мг/кг вызывает отчетливый нат- рийурез, снижая реабсорбцию натрия у доношенных и недоношен­ных на 0,6%, а у 3—6-месячных детей — на 3,9%. Эффект у ново­рожденных развивается медленно, отчетливый натрийурез возни­кает лишь к концу 3-го часа, максимально — через 5 ч. Со 2-й не­дели препарат действует уже скорее, в возрасте 1 мес диурез воз­никает уже к концу 1-го часа, а максимальный эффект — через 2— 2,5 ч, т. е. практически как у взрослых. Ускорение развития моче­гонного эффекта связано с созреванием секреторной функции проксимальных канальцев, более быстрым попаданием тиазидов в просвет канальцев.

Применяют дихлотиазид по разным показаниям, например у недоношенных детей с отечным синдромом. Для этой цели дихло­тиазид назначают со 2—3-х суток после рождения в течение 2—4 дней в дозе 2,5—5 мг 1—2 раза в сутки. Дихлотиазид назначают при отеках, связанных с недостаточностью сердечной деятель­ности, нарушением функции печени и почек, в том числе при нефротическом синдроме. Выгодной особенностью дихлотиазида является то, что его можно применять длительно. Эффективность его при этом не снижается.

Дихлотиазид часто назначают в качестве антигипертензивного средства. Иногда его применяют для лечения не­сахарного диабета у детей, назначая по 75 мг в день. Сначала возрастает выведение натрия, а на 3-й день уменьшаются диурез, жажда, потребление жидкости. Преимущество его по сравнению с вазопрессином и питуитрином заключается в том, что он не вызы­вает сужения сосудов и мучительных головных болей в затылочной области. Способность дихлотиазида уменьшать выведение каль­ция из организма используют для лечения идиопатических кальциурий (по 50 мг 2 раза в день), а также для профилактики образо­вания камней в мочевыводящих путях, например при длительном назначении фуросемида [Tessitore N. ei al., 1981].

Вообще тиазиды — малотоксичные препараты, однако и они могут вызвать нежелательные эффекты. Из них наиболее сущест­венна гипокалиемия. Поэтому вместе с тиазидами обязательно назначение препаратов калия. Тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, приводя к гипомагниемии, из-за которой снижает­ся поступление калия в клетки, в том числе миокарда, что наруша­ет его обмен и повышает опасность возникновения токсических эффектов сердечных гликозидов. Поэтому при применении тиазидов, особенно длительном, необходимо одновременно назначать препараты, содержащие и калий, и магний (панангин или аспаркам), но можно и небольшие дозы магния сульфата парентерально.

Тиазиды снижают секрецию инсулина (производное тиазидов — диазоксид, не обладающий мочегонным действием, специально применяют для лечения гиперинсулинизма). Поэтому тиазиды опасны у людей с предиабетом. Дихлотиазид может нарушать выведение мочевой кислоты, увеличивая ее содержание в плазме.

В связи с этим его нецелесообразно назначать при отеках у детей, получающих (по поводу злокачественных гемопатий) интенсивную цитостатическую терапию.

Тиазиды больше выводят из организма натрий, чем воду, и после их применения иногда наблюдается гипонатриемия разведения: тошнота, рвота, понос, слабость, дерматиты. При появлении этих симптомов следует или уменьшить дозу препарата, или временно прекратить его прием.

Диакарб посредством активации адениловой циклазы и уве­личения уровня цАМФ угнетает карбоангидразу преимущественно в люменальной мембране проксимальных канальцев. В результате уменьшаются образование угольной кислоты и ее диссоциация с образованием Н^-^, необходимого для обмена на реабсорбирующий- ся натрий. R-итоге нарушается реабсорблия рятрия и бик-яр/кшя- тов и возрастает их выведение с мочой [Лебедев А. А., Кантария В. А., 1976; Jacobson Н., Kokko J., 1976], моча становится щелоч­ной. Содержание же бикарбонатов в плазме крови и тканях сни­жается, может развиться гиперхлоремический ацидоз (хлориды выводятся меньше, чем бикарбонаты), к тому же под влиянием препарата в собирательных трубках, также из-за угнетения карбо- ангидразы, снижается секреция ионов водорода. Преимуществен­но дикарб назначают при отеках, связанных с нарушением дея­тельности сердца; при почечной и печеночной недостаточности он менее эффективен. Принимают его один раз в день (утром). Повторный прием в течение суток мочегонного эффекта не вызы­вает, так как исчезает избыток бикарбонатов. Интенсивность диуретического и натрийуретического эффекта диакарба умеренна, развивается этот эффект постепенно, длится приблизительно 6—7 ч. Мочегонное действие диакарба развивается у детей любого возраста, хотя Л. П. Перешеина (1975) отметила, что в дозе 20 мг/кг он не вызывает изменений в функции почек у детей до 1¹ /г мес и очень мало влияет на диурез недоношенных детей первых месяцев жизни.

Угнетая карбоангидразу в других тканях, диакарб вызывает эффекты, также используемые в медицинской практике. Он_рш*— жает секрецию цереброспинальной жидкости сосудистым ^рл^-™- нием в желудочках головного мозга, поэтому его применяют при лечении медленно прогрессирующей гидроцефалии у детей. При_ быстро прогрессирующей гидроцефалии диакарб неэффективен очень высоких позах.

При использовании диакарба не в качестве мочегонного необ­ходимо одновременно назначать больному натрия гидрокарбонат, чтобы предотвратить развитие ацидоза.

Диакарб может вызвать нежелательные эффекты. Прежде всего — это гипокалиемия, поэтому больной должен вместе с ним принимать препараты калия или пищу, содержащую большие количества калия. Он может снизить секрецию желудочного сока (тоже следствие угнетения карбоангидразы), и при длительном назначении препарата, особенно у детей с гипоацидным гастри­том, необходимо одномоментно применять либо натуральный же­лудочный сок, либо абомин, бетацид, пепсин с хлористоводород­ной кислотой.

Калийсберегающие мочегонные делят на две группы: 1) анта­гонист альдостерона — спиронолактон, вызывающий эффект толь­ко при гиперальдостеронизме; 2) триамтерен и амилорид, не яв­ляющиеся антагонистами альдостерона и вызывающие эффект у больных без гиперальдостеронизма.

Спиронолактон (альдактон, верошпирон) устраняет сти­мулирующее влияние альдостерона на синтез пермеазы в собира­тельных трубках и этим уменьшает поступление натрия в их эпи­телиальные клетки из просвета канальцев, в результате чего увели­чивает экскрецию его с мочой. Поскольку образовавшаяся до назначения препарата пермеаза продолжает функционировать, то увеличение натрийуреза и диуреза развивается лишь по прекраще­нии ее активности, т. е. после латентного периода, продолжающе­гося (в зависимости от исходного содержания альдостерона в организме) 2—3, иногда 5 дней. Вместе с тем спиронолактон сразу же устраняет калийуретический эффект альдостерона, так как он не связан с предварительным синтезом какого-либо белка.

У больных с гиперальдостеронизмом (синдром Конна, цирроз печени, иногда при сердечной недостаточности) спиронолактон увеличивает экскрецию альдостерона из организма, но не вмеши­вается в его метаболизм. У больных увеличивается потеря натрия, снижается выведение ионов калия и водорода, увеличивается соот­ношение натрия и калия в моче. Кроме того, под влиянием спиро- нолактона снижается всасывание натрия из желудочно-кишечного тракта, увеличивается его выведение со слюной и потом; снижается повышенное до того артериальное давление. Он уменьшает влия­ние альдостерона на обмен электролитов во внеклеточной жид­кости и в костной ткани, уменьшает развитие некрозов в миокарде и почках, типичных для гипокалигистии, развивающейся из-за гиперальдостеронизма, ослабляет фиксацию кальция почками.

В основном спиронолактон применяют вместе с сердечными гликозидами или другими мочегонными для предотвращения потери калия из организма, гипокалиемии и гипокалигистии. Он умень­шает опасность возникновения аритмий и других признаков интоксикации гликозидами. К тому же он усиливает их выведение с мочой и желчью, метаболизм в печени.

Э. Полачек и соавт. (1980) рекомендуют применять спиронолактон, наряду с введением белка для выравнивания онкотическо- го давления, при отеках у больных с гипопротеинемией и гиповолемией (последние могут быть следствием нарушения усвоения белков в кишечнике, чрезмерных потерь белка при экссудативной энтеропатии, ожоговой болезни, нефротическом синдроме и пр.), поскольку у них повышена активность альдостерона. Для предот­вращения опасности гиперкалиемии указанные авторы считают целесообразным применять комбинацию спиронолактона с диуре­тиками, действующими дистально (тиазиды и ртутные диуретики). Обнаружено, что спиронолактон, особенно при длительном при­менении, сам может вызвать положительное инотропное действие на желудочки сердца, независимо от сердечных гликозидов и не снижая их эффект. Он увеличивает силу и скорость сердечных сокращений, даже на фоне полной дигитализации. После внут­ривенного введения эффект продолжается около 90 мин. Механизм этого действия пока неясен; полагают, что он не связан с антаго­низмом по отношению к альдостерону. Отмечен хороший эффект спиронолактона при хроническом легочном сердце: увеличение минутного объема сердца, ударного выброса без изменений числа сердечных сокращений и конечного диастолического давления в правом желудочке.

Поскольку мочегонный эффект спиронолактона развивается медленно, то преимущественно его применяют при хронических отеках, связанных с гиперальдостеронизмом разного происхожде­ния. Однако спиронолактон включают в комплексное лечение боль­ных с отеком мозга при повышении у них уровня альдостерона в крови.

Содержание альдостерона в крови новорожденных и детей пер­вых месяцев и лет жизни высокое, и при наличии отеков, например при отечном синдроме новорожденных, спиронолактон вызывает терапевтический эффект. Для этой цели его вводят в высоких дозах — до 25 мг/(кг-сут) — в качестве дополнения к фуросемиду или к этакриновой кислоте, назначаемым по 2 мг/(кг-сут).

Среди осложнений, вызываемых спиронолактоном, следует отметить гиперкалиемию, особенно возникающую при одновремен­ном применении препаратов калия или у больных с почечной недо­статочностью. Поэтому он противопоказан при нефропатиях, в частности при остром гломерулонефрите.

Триамтерен (птерофен, адемин) и амилорид тоже на­рушают поступление натрия через апикальную мембрану эпители­альной клетки собирательных трубок из просвета, увеличивая этим натрийурез [Берхин Е. Б., 1979]. Секреция ионов калия и водорода либо не меняется, либо пассивно уменьшается из-за изменения ионного состава мочи. Их эффект не зависит от наличия в организ­ме ацидоза или алкалоза. Под их влиянием в результате уменьше­ния выведения Н⁺ и некоторого увеличения выведения бикарбона­тов с мочой может возрасти pH последней. Оба препарата усили­вают действие других мочегонных (диакарб, дихлотиазид), пред­отвращая развитие гипокалиемии.

Амилорид назначают через рот в дозе 20 мг. Он хорошо вса­сывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная кон­центрация в крови (взрослых людей) —через 3 ч; период полувыведения из плазмы — 6 ч. Выводится почками в неизмененном виде, преимущественно путем секреции канальцами. Поэтому при почеч­ной недостаточности может накапливаться в организме, приводя к нежелательным явлениям и интоксикации. Амилорид не влияет на выведение Са, Mg, фосфатов, органических кислот, креатинина и мочевой кислоты. Однако отмечают, что при сочетании с диакарбом он полностью подавляет его калийуретический эффект, но усиливает выведение бикарбонатов, Na, Cl и еще больше сдвигает pH мочи в щелочную сторону.

Триамтерен взрослым обычно назначают по 50—100—200 мг 1—2 раза в день через рот. Он увеличивает диурез через 15—20 мин. Максимальный эффект наблюдают на протяжении 2—6 ч пос­ле приема. Следует проявлять осторожность при лечении триамтереном больных со сниженной функцией почек (возможно сни­жение клиренса креатинина). У женщин в период беременности с дефицитом фолиевой кислоты в организме имеется повышенный риск заболевания мегалобластической анемией ввиду того, что триамтерен блокирует дегидрофолатредуктазу [Дюкс М. Н. Г., 1983]. Из других побочных явлений возможны тошнота, рвота, вы­сыпания на коже.

При повторном применении привыкания к препарату не обна­руживают и снижения его эффективности не отмечают. При отсут­ствии результата его комбинируют с другими мочегонными (ди­хлотиазид, фуросемид). Диурез увеличивается без потери калия и выраженных изменений в ионном и водно-солевом равновесии.

Триамтерен назначают также при лечении гипертонической бо­лезни. Артериальное давление снижается после недельного при­ема препарата. Иногда его используют для профилактики отека мозга при черепно-мозговой травме.

Л. П. Перешеина (1975) обследовала влияние триампура — комбинации триамтерена с дихлотиазидом — на здоровых детей от периода новорожденности до 1 года. При назначении в дозе 2 мг/кг через рот он увеличивал натрийурез во все возрастные периоды. Триампур вызывает больший натрийуретический эффект, чем один дихлотиазид без триамтерена. Он увеличивает выведение натрия и у недоношенных (здоровых) детей, но в меньшей степени, чем у доношенных.

При назначении калийсберегающих мочегонных могут возник­нуть острая гипонатриемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, уремия, гиперкалиемия, повышение свертываемости крови. Это осложнение развивается при одновременном назначе­нии бессолевой диеты, массивной дигитализации и интенсивном диурезе.

« ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ||| АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АГС) »