МЗ: Медицина и Здоровье

К этой группе относятся вещества, способные устранить любые судороги, независимо от их причины (их следует отличать от противоэпилептических средств, которые применяют для профи­лактики, а не для устранения, и не только судорожных, но и иных припадков).

Противосудорожные вещества угнетают ЦНС, нарушая рас­пространение нервных импульсов. Этим они локализуют возбужде­ние в очаге его возникновения, а затем и подавляют его.

Значение противосудорожных средств в педиатрии очень велико, так как у детей, особенно в раннем возрасте, судороги возникают очень легко и часто, нередко бывают очень тяжелыми, с тоническим компонентом. Они опасны не только в данный момент, но и для последующего развития ребенка, так как могут нарушить развитие головного мозга и способствовать возникнове­нию эпилепсии. Прежде чем назначать противосудорожное сред­ство, необходимо установить причину судорог, так как они часто у новорожденных и особенно у недоношенных могут быть след­ствием гипогликемии или нарушения электролитного баланса. Тогда судороги можно ликвидировать и без противосудорожных средств.

Судороги могут быть следствием водной интоксикации, чаще наблюдаемой у грудных детей с желудочно-кишечными расстрой­ствами, сопровождающимися соледефицитным типом обезвожива­ния. Неправильное проведение регидратации (обилие жидкости и недостаточное введение натрия хлорида) ведет к ухудшению состояния ребенка, усилению желудочно-кишечных расстройств, появлению тонических и клонических судорог. В этих случаях, помимо противосудорожных средств, необходимо вводить доста­точное количество натрия хлорида.

У грудных детей судороги могут быть следствием вододефи­цитного эксикоза (гипернатриегической дегидратации), когда концентрация натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л. В этих случаях хороший эффект (на фоне регидратации и коррекции ацидоза) возникает от дексаметазона (по 0,3 мг внутримышечно каждые 6ч в течение 2 сут). Обычные противосудорожные сред­ства, в частности фенобарбитал, у таких детей малоэффективны.

К. Haque (1981) наблюдал 90 грудных детей с названной патоло­гией, 45 из них получали фенобарбитал, а 45 — дексаметазон. В первой группе погибло 40% детей, а во второй — 18%.

Большинство веществ, подавляющих судороги, относятся к средствам для наркоза (в данной книге не рассматриваемым). Они способны подавить распространение импульса практически во всех структурах головного мозга, в том числе и в тех, что участ­вуют в регуляции дыхания и сосудистого тонуса. Между тем в усло­виях гипоксии мозга, возникающей в период судорог, резко повы­шается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что облегчает попадание лекарств в глубокие ткани мозга и приводит к созданию в нем более высоких их концентраций. К тому же нервная ткань со сниженным энергетическим ресурсом оказы­вается и без того угнетенной и высокочувствительной к угнетаю­щим веществам.

Из сказанного следует, что средства для наркоза могут не только устранять судороги, но и вызвать угнетение дыхания, снизить артериальное давление, а это совершенно нежелательно. Учитывая вышесказанные соображения, педиатры в качестве противосудорожных средств назначают препараты из группы транквилизаторов, которые в значительно меньшей степени нару­шают дыхание.

Противосудорожные средства можно условно разделить на две подгруппы: 1) средства, мало угнетающие дыхание: бензодиазе­пины (сибазон, хлопезид), натрия оксибутират, лидокаин; 2) средства, существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, паральдегид).

Средства, мало угнетающие дыхание. Бензодиазепины: сиба­зон (диазепам, седуксен, валий), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либрий), феназепам.

В ЦНС и некоторых периферических тканях обнаружены специальные «бензодиазепиновые» рецепторы, функционально и пространственно связанные с ГАМК-рецепторами. К настоящему времени выполнено большое число работ, в которых сообщается о поисках эндогенных лигандов для «бензодиазепиновых» рецеп­торов [Лапин И. П., 1984]. После взаимодействия бензодиазепинов со своими рецепторами облегчаются контакт ГАМК с рецеп­торами и возникновение ее тормозных эффектов в ЦНС. ГАМК тормозит освобождение возбуждающих медиаторов из пресинапти­ческих окончаний и вызывает гиперполяризацию мембраны постсинаптических химиорецепторов, т. е. приводит к пре- и к постсинаптическому торможению.

Наиболее изученным и пока наиболее часто применяемым бензодиазепином является сибазон (диазепам, седуксен). Он вызывает четкий успокаивающий эффект, устраняет чувство тре­воги, внутреннего напряжения. Кроме того, он устраняет судороги различного происхождения, спастические сокращения скелетных мышц, понижает возбудимость, вегетативных отделов ЦНС, спо­собствует угнетающему влиянию на ЦНС других лекарственных средств, обладает снотворным действием. Сибазон оказывает антигипоксическое действие, способствуя выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.

Бензодиазепины применяют при судорогах любой этиологии (например, при энцефалите, менингите, нейротоксикозах инфек­ционного происхождения, эпилептическом статусе, отеке мозга, гипертермии, отравлениях различными ядами), наряду со специ­фическим лечением, направленным на устранение причины пато­логического состояния.

Сибазон используют в виде 0,5 % раствора, который вводят детям внутривенно (медленно!) или внутримышечно в дозе 0,3—0,5 мг/кг однократно, в очень тяжелых случаях — иногда до 1 мг/кг, но не более 10 мг на введение. Судороги могут пройти сразу после окончания инъекции препарата, но чаще для этого нужно 5—10 мин. Эффект длится около 2 ч.

Сибазон вводят и ректально. К. Hoppu, P. Santavuori (1981) сообщили о применении в домашних условиях у детей, страдающих судорогами, ректального введения раствора диазепама (5 мг/мл) с помощью шприца, соединенного с пластмассовым катетером дли­ной 6 см. Этот катетер вставляли без предварительной очистки прямой кишки. Препарат вводили в начальной дозе 0,47— 0,49 мг/кг в среднем через 5 мин после начала судорог, они исче­зали через 6—8 мин.

Процедуру производили сами родители.

Для ликвидации фебрильных судорог, часто возникающих у детей в возрасте от 1 до 5 лет, преимущественно используют сибазон (диазепам) в суточной дозе 0,6—0,8 мг/кг в период воз­никновения судорог и 2—3 дня после их исчезновения (фенобар­битал в основном назначают для профилактики этих судорог) [Kohiheb О. et al., 1981]. В. Echenne и соавт. (1983) применили ректальное введение седуксена для профилактики фебрильных судорог в домашних условиях. При температуре выше 38,5 °С авторы вводили препарат (детям, у которых уже был раньше приступ судорог во время лихорадки) в дозе 0,5 мг/кг пипеткой или через пластиковый шприц, разводя физиологическим раствором раствор для инъекций. A. Ollivier (1983) отметил, что если в тече­ние 5 мин после такого введения седуксена судороги не исчезнут, то введение можно повторить в той же дозе. Одновременно необхо­димо назначать жаропонижающие средства. Без профилактики повторение фебрильных судорог отмечают примерно У 40% детей (в возрасте до 5 лет).

У некоторых детей, особенно после назначения высоких доз диазепама (0,5—1 мг/кг), все-таки может произойти кратковре­менное угнетение дыхания и даже его остановка. В это время необходима искусственная вентиляция легких (до восстановления самостоятельного дыхания). Иногда диазепам снижает артериаль­ное давление, поскольку оказывает влияние на гладкую мускула­туру сосудов и на центральную регуляцию сосудистого тонуса. Но этот эффект обычно недлительный и выражен в небольшой сте­пени. При передозировке диазепама наблюдают коматозное состояние, для устранения которого, наряду с проведением общих мероприятий, используют физостигмина (эзерина) салицилат.

Натриевая соль у-оксимасляной кислоты (ГОМК) — натрия оксибутират. ГОМК — структурный аналог ГАМК — естествен­ный метаболит, образующийся в мозговой ткани из полуянтарного альдегида; в свою очередь, ГОМК может превратиться в назван­ный альдегид. ГОМК отличается от ГАМК тем, что, будучи введен­ной извне, она легко проникает в ЦНС, а там, подобно ГАМК, оказывает угнетающее влияние на деятельность нервной системы.

Противосудорожное действие ГОМК проявляется при самых разнообразных судорогах у детей, поскольку она, как и ГАМК, подавляет освобождение возбуждающих медиаторов из пресинап­тических окончаний и вызывает постсинаптическое торможение. Чрезвычайно важна способность ГОМК повышать устойчивость к гипоксической и циркуляторной гипоксии.

Если натрия оксибутират назначают самостоятельно, то вводят его в дозе 100—150 мг/кг внутривенно медленно (!). Эффект развивается постепенно, максимальное действие отмечается приб­лизительно через 10—15 мин, длительность его — 2—3 ч, иногда дольше. Нередко натрия оксибутират назначают на фоне других противосудорожных средств, ликвидирующих судороги немед­ленно, но на короткое время. Тогда дозу препарата уменьшают до 50—75 мг/кг.

Следует отметить, что ГОМК имеет тенденцию несколько повы­шать артериальное давление и усиливать сосудосуживающий эффект норадреналина. Поэтому надо критически отнестись к назначению препарата у детей с судорогами, возникшими на фоне артериальной гипертензии, и к назначению норадреналина детям, получившим натрия оксибутират.

Одновременно с названным препаратом необходимо вводить калия хлорид в дозе, составляющей */ю от весового количества оксибутирата, для предотвращения возможной гипокалиемии, так как он повышает поступление калия в клетки. При гипокалиемии натрия оксибутират противопоказан.

На фоне быстрого внутривенного введения ГОМК у ребенка иногда развивается кратковременная остановка дыхания (при которой требуется искусственная вентиляция легких), двигатель­ное возбуждение, иногда рвота. В связи с этим введение препа­рата должно быть медленным.

Лидокаин начали применять в качестве противо-судорожного средства у детей. Механизм его противосудорожного действия, как и антиаритмического, видимо, заключается в норма­лизации ионной проводимости через клеточные мембраны.

Для подавления судорог препарат вводят внутривенно, сна­чала в ударной дозе — 2 мг/кг, а затем переходят на внутривенное капельное вливание в дозе 4—6мг/(кг*ч) в течение 24—36 ч [Svenningsen N. et al., 1982]. При эпилептическом статусе его вводят (внутривенно) в начальной дозе 2—3 мг/кг (но не больше 25—50 мг/мин). При восстановлении судорог производят внутри­венное вливание со скоростью 3—10 мг/(кг-ч) [Brown Т. Цит. по Delgado-Escueta A., Bajorek J., 1982].

Средства, существенно угнетающие дыхание. Барбитураты (гексенал, фенобарбитал). Г ексенал вызывает глубокое угне­тение ЦНС и этим подавляет многие судороги. Применяют его ректально (10% раствор — 0,5 мл/кг), внутримышечно (5% раствор — 0,5 мл/кг) или внутривенно медленно (!) (1% раствор в дозе не больше 15 мг/кг) на фоне атропина суль­фата (0,1% раствора по 0,05 мл на год жизни) тоже медленно (!) [Папаян А. В., Цыбулькин Э.К., 1984].

Однако гексенал все реже применяют в педиатрии, так как он вызывает слишком много нежелательных эффектов. Наиболь­шую опасность представляет выраженное и продолжительное угнетение дыхания, из-за чего нередко на длительный срок прихо­дится налаживать искусственную вентиляцию легких и делать интубацию. Между тем даже на фоне глубокого угнетения ЦНС гексеналом рефлексы с гортани и глотки сохраняются, поэтому интубирование можно производить лишь после предварительного введения миорелаксантов (дитилина). Кроме того, гексенал снижает артериальное давление из-за угнетения и соответствую­щих центров, и вегетативных ганглиев, а также прямого угнетаю­щего влияния на сосудистый тонус. К тому же (это особенно важно для детей раннего возраста) он ослабляет сократительную дея­тельность сердца.

Фенобарбитал (натриевая соль) — барбитурат длитель­ного действия, но его рассматривают как безопасный противо- судорожный препарат. Фенобарбитал усиливает активность эндогенной ГАМК.

Для устранения судорог его вводят внутривенно или внутри­мышечно, а для их профилактики — через рот. Противосудорож- ный эффект развивается при барбитемии от 10 до 25 мг/л. Для достижения такой концентрации нередко начинают с внутривен­ного введения ударной дозы — 15—20 мг/кг [Gold F. et al., 1980]. У новорожденных фенобарбитал долго задерживается в организме (по данным разных авторов, полупериод его жизни в их организме колеблется от 97 до 197 ч), поэтому терапевтический эффект у них сохраняется 48 и больше часов. Для поддерживающей терапии Gold и соавт. (1980) вводят его (внутривенно) в течение 5 дней в дозе 1 мг/кг в сутки. Через рот назначать фенобарбитал ново­рожденным в качестве противосудорожного средства нерацио­нально, так как в этом возрасте препарат всасывается медленно и пиковая концентрация возникает лишь через 6 ч [Aymard P. et al., 1980], т. e. слишком поздно. У детей старше 1 ‘/г лет всасывание фенобарбитала из желудочно-кишечного тракта осуществляется скорее, и нарастание концентрации в плазме крови после приема через рот или внутримышечного введения происходит с одинаковой скоростью [Heimann G., 1981]. При экстренной необходимости препарат вводят внутривенно, хотя и в этом случае судороги исче­зают медленно.

Если нет готовой натриевой соли фенобарбитала, то можно приготовить самим. 50—100 мг фенобарбитала погружают в 1 мл дистиллированной воды, добавляя натрия гидрокарбонат до пол­ного растворения.

Через рот фенобарбитал все же назначают в качестве противо- судорожного средства, если судороги не очень сильные и не вызы­вают резких нарушений в состоянии ребенка. Так, Е. Autret и соавт. (1983) начинают лечение фенобарбиталом с ударной дозы 15 мг/кг. Максимальный уровень барбитурата в плазме крови при этом возникает через 13 ч. У детей от 1 до 8 лет концентрация оказывается выше, чем у детей до года (у последних препарат медленнее всасывается!). Через 12 ч после первой дозы детям до 1 года авторы дают 5 мг/кг, а детям старше 1 года — 3 мг/кг. Затем в течение 10 дней они назначают поддерживающую дозу — 3 мг/кг в сутки. Названный режим доз приводит к возник­новению барбитуратемии от 12,6 до 22,3 мг/л (т. е. в пределах терапевтических концентраций).

A. Davis и соавт. (1981) обратили внимание на то, что введение фенобарбитала 1 раз в сутки вызывает такой же эффект, как и прием препарата 2 раза в день детьми в возрасте от 8 мес до 16’/г лет.

Иногда фенобарбитал длительно назначают детям, перенесшим однажды приступ фебрильных судорог, для профилактики их повторения. S. Wolf и соавт. (1981) при этом не отметили наруше­ний в познавательной функции у детей, получавших препарат в течение 35 мес. J. Mamelle и соавт. (1982) сопоставили эффектив­ность фенобарбитала 3—4 мг/(кг*сут) и плацебо для профилак­тики повторения фебрильных судорог у детей (средний возраст 20 мес). Авторы показали, что при применении названных препара­тов в течение 6—42 мес (в среднем 21 мес) повторные фебрильные судороги возникли у 19% детей, получавших фенобарбитал, и у 34,6% детей, получавших плацебо.

Магния сульфат. Ион магния подавляет освобождение медиаторов нервного импульса как в ЦНС, так и в периферических нервно-мышечных синапсах, поэтому механизм его противосудо- рожного (кратковременного) действия имеет центральный и пери­ферический (миорелаксация) характер. Для получения противо- судорожного эффекта магния сульфат теперь используют редко, преимущественно при гипомагниемии или при наличии отека мозга. В этих случаях его вводят в виде 25% раствора внутримы­шечно, иногда — очень осторожно — внутривенно в дозе 0,2 мл/кг. Если нет угнетения дыхания, то новорожденным (с гипомагние- мией) дозу можно увеличить до 0,8 мл/кг, но не больше 2,5 мл на введение.

Использовать магния сульфат нужно очень осторожно, так как даже после внутримышечного введения может возникнуть выраженное угнетение дыхания (и центра, и дыхательных мышц), уменьшиться объем вентиляции легких, что в условиях гипоксии и ацидоза крайне нежелательно. К тому же избыточная концентра­ция магния в плазме может нарушить сократительную деятель­ность сердца.

Токсический эффект магния устраняют медленным (!) внутри­венным введением 10% раствора кальция глюконата (или хло­рида) (до 1 года — 2,5—5 мл, 2—4 года — 5—8 мл, 5—10 лет — 10 мл, старше 10 лет — 15 мл), но при этом устраняется и противо- судорожный эффект.

Хлоралгидрату детей практически уже не применяют или применяют крайне редко. Он угнетает ЦНС и подавляет судороги. Вводить его надо ректально, что во время судорог затруднено, в частности из-за спазмирования сфинктера прямой кишки. Кроме того, нарушения гемодинамики, гипоксия и ацидоз препятствуют всасыванию препарата.

Хлоралгидрат обязательно надо вводить в разбавленном виде с обволакивающим веществом, о чем нередко забывают. Введение же простого раствора хлоралгидрата может привести к раздраже­нию и последующему воспалению слизистой оболочки прямой кишки, мучительному для ребенка. Наконец, хлоралгидрат спосо­бен угнетать работу сердца, особенно у детей до 3—5 лет.

Обычно его вводят со слизью, приготовленной из крахмала, которую добавляют к 2% раствору хлоралгидрата в количестве 20% от общего объема жидкости: детям до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 6 лет — 20 мл, старше 6 лет — 50 мл. Судороги исчезают медленно, в течение 10—30 мин.

« СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДЫХАНИЕ ||| НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА »