МЗ: Медицина и Здоровье

Рвотные средства применяют при лечении различных отравле­ний у детей для удаления из желудка ядов или пищевых продуктов, вызвавших отравление. Чем скорее вызвана рвота, тем лучше прогноз. В связи с этим рвотные могут быть использованы не толь­ко в приемном покое, но и врачом скорой помощи. Рвоту нельзя вызывать при отравлениях бензином, керосином, скипидаром, че­тыреххлористым углеродом (содержащимся в различных пятно­выводителях), кислотами, щелочами, фенолом, формалином, ка­лия перманганатом (марганцово-кислым калием) и другими ве­ществами, раздражающими слизистые оболочки. Во время рвоты частички или капельки этих веществ могут попасть в дыхательные пути, вызывая тяжелые их повреждения, вплоть до опасных брон­хитов, пневмонитов, которые в значительной части случаев явля­ются непосредственной причиной летального исхода названных интоксикаций. Перечисленные вещества следует удалять из же­лудка только путем его промывания. Рвотные противопоказаны также детям, находящимся в бессознательном состоянии.

Рвотные средства центрального действия. Апоморфин — производное морфина — относится к дофаминомиметикам. Он стимулирует дофаминовые рецепторы в триггерной зоне продолговатого мозга, с нейронов которой импульсы посту­пают к рвотному центру и активируют его. Сам рвотный центр апоморфин, подобно морфину, угнетает. Он вызывает торможение и других структур головного мозга, приводя у детей к появлению легкой и глубокой сонливости, урежению дыхания и даже к сниже­нию артериального давления. Наиболее выраженное угнетение ЦНС апоморфин вызывает у детей до трех лет, поэтому им он абсо­лютно противопоказан. Угнетение дыхания и сонливость могут возникнуть после введения препарата и у детей до 16 лет. В связи с этим применение апоморфина в детской практике должно быть осторожным, и перед ним для профилактики сосудистого коллапса показано введение эфедрина. При возникновении выраженного угнетения ЦНС необходимо немедленно ввести налорфин (под кожу, внутримышечно или внутривенно), который быстро его устраняет.

После введения апоморфина снижается амплитуда потенциала действия (ПД) клеток автоматического водителя ритма желудка, что может быть следствием и активации рвотного центра, и непо­средственного воздействия на ДА-рецепторы на поверхности само­го водителя ритма. В результате нормальное возбуждение, возник­шее в желудке, не распространяется, и к нему ретроградно поступает возбуждение из автоматических клеток двенадцати­перстной кишки, приводящее к дуоденально-желудочному рефлюксу и к рвоте [Akwary О., 1983]. Некоторые лекарственные вещества, например препараты платины, применяемые при лечении злокачественных опухолей, вызывают рвоту, также угнетая води­тель ритма сокращений желудка.

Преимущество апоморфина перед другими рвотными состоит в его быстром действии и в том, что его вводят парентерально. Назначают апоморфина гидрохлорид детям (старше 3—5 лет) в виде 1 % раствора (по 0,07 мг/кг, т. е. примерно по 0,001 — 0,0025 г препарата или по 0,1—0,25 мл 1 % раствора), преиму­щественно под кожу, очень редко внутримышечно, но не внутри­венно, так как в последнем случае может развиться чрезмерное угнетение ЦНС. После подкожного введения эффект развивается через 4 — 5 мин (от 2 до 15). Если рвота не возникла, то второй раз апоморфин вводить нельзя, так как усилится блокирующее влия­ние препарата на рвотный центр и увеличится опасность угнете­ния других отделов ЦНС.

Рвотные средства периферического действия. Гипертонический раствор поваренной соли (2 — 3 чайные ложки соли на стакан теплой воды) вызывает раздражение слизистой оболочки желудка и рефлекторно — рвоту и спазм пилорического сфинктера желудка, задерживая этим поступление яда в кишечник и его всасывание. Рвота возникает у подавляющего большинства детей вскоре после проглатывания раствора.

Сироп рвотного корня (Sirupus radicis Ipecacuanhae) содержит алкалоид эметин, раздражающий слизистую оболочку желудка. Сироп приготовляют из жидкого экстракта, добавляя к 1 части последнего 9 частей простого сиропа (в приемном покое сироп и экстракт должны стоять отдельно! Экстракт может выз­вать тяжелую интоксикацию).

У взрослых препараты рвотного корня вызывают только отхаркивающий эффект, а у детей, особенно в возрасте до 4 — 5 лет (т. е. тогда, когда наиболее часто возникают различные инток­сикации) рвота возникает (через 10—15 мин) почти в 100% случаев. Большая эффективность препарата у детей связана с особенностями структуры их нежной слизистой оболочки желудка. При отсутствии рвоты в течение 10 — 30 мин препарат можно ввести повторно. В отличие от апоморфина он не приводит к выра­женному угнетению ЦНС. Однако опорожнение желудка после его приема возникает значительно позднее, а его прием на фоне пред­варительного введения активированного угля может оказаться и безрезультатным, и понизить сорбционные свойства последнего.

P. Neuvonen и соавт. (1983) сопоставили полноту удаления парацетамола, тетрациклина, аминофиллина (эуфиллина) и ацетилсалициловой кислоты из желудка взрослых людей после назначения им апоморфина, сиропа рвотного корня или активиро­ванного угля. Они обнаружили, что прием активированного угля лучше предупреждает всасывание названных веществ из желудоч­но-кишечного тракта, чем оба рвотных препарата. Наибольшее угнетение биоусвоения — при одновременном приеме через рот активированного угля и внутримышечном введении апоморфина.

Средства, подавляющие рвоту, рефлюксы и усиливающие сокращения желудка. Противорвотный эффект могут вызывать различные центрально действующие средства, например нейролеп­тики — производные фенотиазина (аминазин, этаперазин, трифтазин и др.) или бутирофенона (галоперидол), антигистаминные средства (димедрол, дипразин), угнетающие ЦНС вообще и в том числе рвотный центр. Однако вызываемое ими общее угнетение, сонливость нежелательны при длительном назначении, например при гастритах, мигрени, болезни Меньера и пр.

Метоклопрамид (церукал, реглан) относится к дофаминолитикам, но преимущественно влияет на хемочувствительную зону продолговатого мозга, меньше влияя на другие отделы ЦНС. В связи с этим его и применяют в гастроэнтерологии, особенно у детей. Кроме того, метоклопрамид способствует возник­новению более сильного ПД в клетках водителя ритма желудка, облегчая этим распространение возникшего возбуждения в дис­тальном направлении к антральной части желудка. Это пре­пятствует ретроградному поступлению возбуждения от водителя ритма двенадцатиперстной кишки, дуодено-желудочному рефлюксу и восстанавливает нормальную координацию сокращений желудка и кишечника, опорожнение желудка и передвижение содержимого по желудочно-кишечному тракту [Akwary О., 1983]. Поэтому он подавляет рвоту, вызываемую препаратами платины. Названные эффекты также, вероятно, связаны с дофаминолитическим действием метоклопрамида, так как они возникают при действии апоморфина — дофаминомиметика.

Наконец, метоклопрамид обладает непрямым холиномиметическим действием, увеличивая освобождение из пресинаптических холинергических окончаний ацетилхолина и повышая к нему чувствительность постсинаптических холинорецепторов. В резуль­тате этого действия он повышает: а) тонус нижнего сфинктера пищевода, что используют при лечении больных с желудочно-пищеводным рефлюксом, регургитацией и со срыгиваниями; б) сокращения желудка при его атонии, особенно он удлиняет период перистальтических сокращений антральной части желуд­ка, не увеличивая их амплитуду или частоту; он не стимулирует и секрецию желудочного сока; в) сокращения кишечника.

Для ликвидации срыгивания и рвоты его назначают через рот 3 раза в день перед едой в суточной дозе 1 мг/кг массы тела или по 1 чайной ложке сиропа на 5 кг массы тела (в сутки). При тяжелых приступах рвоты и тошноты его иногда вводят внутримышечно (в той же дозе). Применяют реглан для лечения детей с хроничес­ким гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчных путей. После назначения препарата рвота исчезает на 2 — 3-й день, тошнота — на 5 — 7-й день. Болевой синдром у детей с заболеваниями желчных путей исчезает в первые 2 нед лечения почти в ²/з случаев. У большинства улучша­ется аппетит.

При длительном применении препарата, например в течение 5 нед, выявляется его способность предупреждать рецидивы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Его с успехом применяют при нарушениях двигательной актив­ности желудка (результат гипоксии и интенсивной терапии) у новорожденных с низкой массой тела при рождении. Он ускоряет опорожнение желудка, передвижение содержимого по желудочно- кишечному тракту. Для этой цели его вводят внутривенно в суточ­ной дозе 0,1 мг/кг, разделенной на три введения [Sankaran К. et al., 1982]. При этом отмечают, что у детей (средняя масса тела 940 ± 25 г, средний гестационный возраст — 29 ± 1,5 нед, средний постнатальный возраст — 35 дней) снижается остаточный объем содержимого в желудке (с 17,5 ± 5 до 5 + 2 мл/день), укорачивается время транзита по желудочно-кишечному тракту (с 30 ± 3 до 14 + 2,5 ч). У детей возрастают объем принимаемой пищи с 45 ± 12 до 110 ± 20 мл/(кг. сут) и прибавка в массе тела с 15 ±3,7 до 25 ±2 г/день. Длительность лечения — 8 дней (5-14).

Побочных эффектов от приема метоклопрамида обычно не отмечают, но у некоторых детей, преимущественно старшего возраста, все же могут возникать гиперкинетодистонические явления в мышцах шеи, головы, верхних конечностей. Их устра­няют введением кофеина.

Местные анестетики. При рвоте, возникшей из-за раз­дражения слизистой оболочки желудка каким-либо ядом, испор­ченной пищей, хороший лечебный эффект (после удаления яда из желудка!) возникает от проглатывания порошка анестезина (по 0,02 — 0,2 г) или 0,25 % раствора новокаина по 5— 15 мл 1 — 3 раза в день (в зависимости от возраста).

Средства, устраняющие спастические сокращения сфинктеров и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Атропин и препараты его группы (платифиллин, скополамин и пр.) устраня­ют результат чрезмерной активности блуждающего нерва. Миотропные средства типа папаверина, галидора и но-шпы также способны устранять болезненные спазмы кишечника.

При пилороспазме (но не при пилоростенозе) у детей весьма эффективен аминазин.. Внутримышечные введения его ново­рожденным в дозе I мг/кг в сутки в 2 инъекции на протяжении 8 — 12 дней устраняют спазмы привратника у большинства детей, до того безрезультатно леченных атропином, новокаином и пр. Достигнув положительного результата, нельзя сразу отменять препарат, иначе рвота и срыгивания (на 4 — 5-й день) могут восстановиться. Некоторым детям для достижения терапевтиче­ского эффекта дозу аминазина приходится увеличивать до 1,5 — 1 мг/(кг-сут). У большинства детей эти дозы аминазина не вызы­вают побочных эффектов, но у некоторых из них даже от 1 мг/(кг*сут) возникают угнетение, сонливость, прекращение сосания, нарушение глотания. Через 12—18 ч после отмены пре­парата эти осложнения исчезают. Изредка препарат в той же дозе вызывает возбуждение, тремор, учащение срыгиваний.

Средства, способствующие ликвидации диареи, и средства, ускоряющие опорожнение кишечника (слабительные). Обе группы средств в основном влияют на процессы секреции и всасывания в кишечнике. Слабительные увеличивают выведение жидкости с фекалиями, а антидиарейные — препятствуют этому.

Всего в двенадцатиперстную кишку взрослых за сутки поступа­ет 6—10 л жидкости (у детей соответственно возрасту меньше). Из них 2—3 л воды, принятой во время еды, а остальное — слюна, желудочный сок, сок поджелудочной железы, желчь, дуоденаль­ный секрет. В кишечнике (преимущественно в двенадцатиперст­ной и тощей кишке) секреция осуществляется клетками, локали­зованными в криптах. Начинается она после увеличения в клет­ках уровня цАМФ или кальция. В суточном количестве фекалий (взрослых) содержится всего 100—200 мл/жидкости, остальная вода всасывается. Особенно интенсивно всасывание воды проис­ходит в двенадцатиперстной кишке, на 25 см ее длины всасывается 1 — 3 л, в тощей кишке— 1,3—3,5 л, в подвздошной и толстой кишке — по 1 л воды. Механизм всасывания функционирует обычно без полной нагрузки, и реабсорбироваться в кишечнике может до 18 л воды в сутки. Всасывание воды и солей происходит в ворсинках. Различают 2 механизма всасывания. Один из них заключается в пассивном (без затраты энергии) проникновении Na⁺ с помощью специальных носителей в щеточную каемку эпителиальных клеток кишечника. Из клетки Na+ активно (с помощью натриевого насоса) экскретируется в межклеточное пространство, повышая в нем осмотическое давление, что способ­ствует пассивному всасыванию воды. Всасывание натрия увели­чивает и всасывание хлоридов. Второй механизм осуществляется при наличии в кишечнике глюкозы или аминокислот, стимулирую­щих всасывание воды и натрия, независимо от первого механизма, с помощью специальных белковых носителей для глюкозы. При этом с каждой молекулой глюкозы всасывается один ион натрия. Одновременно всасываются вода и хлориды [Huges S., 1983].

В тонкой кишке всасывание хлоридов происходит пассивно, вместе с натрием в процессе первого механизма. Бикарбонаты всасываются активно, в этом участвует секреция Н⁺, с которым бикарбонаты образуют угольную кислоту, превращающуюся за­тем в углекислоту и воду. В толстой кишке натрий и хлориды всасываются активно, при этом хлориды обмениваются на би­карбонаты. Калий активно секретируется в просвет толстой киш­ки.

Средства, способствующие ликвидации диареи. Различают осмотическую и секреторную диареи. Осмотическая возникает при увеличении концентрации в содержимом кишечника невсасывающихся солей (сульфатов магния, натрия), сахаров (сорбита, кси­лита, лактозы). Обильное содержание в пище крахмала и сахаров задерживает всасывание и воды, и этих веществ, что и вызывает диарею. При целиакии из-за снижения размеров ворсинок и нару­шений функции в щеточной каемке снижается активность дисахаридаз, что и является одной из причин диареи. Секреторная диарея — результат активизации аденилатциклазы в клетках крипт, возникающей под влиянием холерного токсина, термола­бильного токсина энтеропатогенной кишечной палочки, токсинов шигелл, Cl. perfringens и пр., а также под влиянием простагландинов, образующихся в очаге воспаления. Клетки крипт двенадцати­перстной кишки активно секретируют воду, хлориды и бикарбо­наты. Эти клетки набухают и сдавливают межклеточные про­странства, нарушая этим всасывание воды и электролитов. Обиль­ная секреция может происходить и в тонкой кишке. Чрезмерная секреция желчных кислот может привести к их обильному поступ­лению в толстую кишку, где они стимулируют секрецию. Анало­гичный эффект возникает при попадании в толстую кишку длин­ноцепочечных жирных кислот [Bradshaw М., Harvey R., 1982].

В механизме возникновения секреторных диарей все же отме­чают различия. Бактериальные диареи (шигеллы, сальмонеллы) преимущественно являются следствием воздействия на подвздош­ную и толстую кишку, в щеточной каемке эпителиальных клеток которых возникают дегенеративные изменения, приводящие к ульцерации, возникновению дефектов, нарушению всасывания и к выделению с фекалиями жидкого экссудата с примесью кро­ви. Вирусная диарея (ротавирус, парвовирус, корнавирус и пр.) вызывает атрофию ворсинок, и до регенерации клеток (2 — 3 дня) всасывание нарушено. Одновременно происходит вторичная гипертрофия клеток крипт, т. е. увеличение секреции.

Различают несколько групп антидиарейных средств [Brad­shaw М., Harvey R., 1982]. Адсорбенты (каолин, мел, активи­рованный уголь) могут связать токсины или сорбировать на своей поверхности вирусы, бактерии, предупреждая их контакт со слизи­стой оболочкой кишечника. Однако их эффективность невелика.

Холестирамин — ионообменная смола. В основном он эф­фективен при диарее, связанной с попаданием в толстую кишку желчных кислот, так как способен их связывать. Но холестирамин применяют и при бактериальных, и вирусных диареях; вероятно, он связывает эндотоксины и вирусы, устраняя их воздействие на слизистую оболочку кишечника. Холестирамин способен ликвиди­ровать тяжелый понос у грудных детей (с уже развившимся обез­воживанием), до того безуспешно леченных антибиотиками, вли­ванием жидкости, диетой. Назначение холестирамина (по 4—8 г в день) в течение 2—3 дней уменьшает, а затем ликвидирует ее. Длительность лечения — от нескольких до 6—7 дней. Осложнений обычно не отмечают, хотя иногда возникает запор.

Холестирамин оказался эффективным при некоторых поносах неясной этиологии и у детей старшего возраста, и у взрослых. Его начали применять при лечении желтухи новорожденных, так как он снижает пеабсообшш билирубина из кишечника [Ammanullah А.]

Длительный прием холестирамина не рекомендуется в связи с тем, что он уменьшает содержание желчных кислот в кишечнике и этим ухудшает всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). В случае необходимости длительного его приема одновре­менно следует дополнительно назначать названные витамины. Из нежелательных эффектов отмечают тошноту, изжогу и сыпи.

Глюкозу применяют в виде глюкозо-электролитного раство­ра, применяемого для регидратации. Она активирует всасывание натрия. Раствор глюкозы не должен быть гиперто- ничным, иначе может возникнуть противоположный осмотический эффект.

К группе веществ, снижающих кишечную секрецию, относят: ингибиторы синтеза простагландинов — индометацин, ацетилсалициловую кислоту, сульфасалазин (салазосульфапиридазин), а также препараты группы морфина и фенотиазина (ами­назин).

Сульфасалазин имеет существенное значе­ние при лечении больных с язвенным колитом и с болезнью Крона. В толстой кишке он расщепляется на сульфапиридин (подавляю­щий микрофлору) и аминосалициловую кислоту, ингибирующую образование простагландина. Препарат противопоказан больным с аллергическими реакциями на сульфаниламиды и салицилаты.

Опиаты — морфин, кодеин и синтетические аналоги промедола — дифеноксилат и лоперамид. Эти вещества стимулируют в ки­шечнике опиатные рецепторы, что приводит к торможению секре­ции и к активированию процессов всасывания. К тому же они повы­шают тонус внутреннего анального сфинктера. Антидиарейный эффект этих препаратов возникает от доз, значительно меньших тех, что вызывают анальгетический эффект [Awouters Т. et al., 1983]. Все же у детей до трех лет все названные препараты (а так­же препараты опия, содержащие морфин и кодеин) опасны, так как могут угнетать дыхание. Детям старше трех лет в основном на­значают опий в порошке (Opium pulveratum) по 0,005—0,015 г на прием или настойку опия простую (Tinctura Opii simplex) по 0,5 капли на год жизни, не больше 2 раз в день. При появлении сон­ливости препарат следует отменить.

Средства, ускоряющие опорожнение кишечника,— слабитель­ные. Эти средства увеличивают выведение воды с фекалиями, либо нарушая всасывание ее из просвета кишечника, либо увеличивая ее секрецию [Binder Н., 1977]. Различают несколько групп слаби­тельных средств.

Солевые слабительные: натрия сульфат (глауберова соль), магния сульфат (английская соль), карловарская соль и пр. Ионы магния и натрия сульфата медленно всасываются из кишечника, повышают в нем осмотическое давление и удерживают жидкость, как принятую вместе с солью, так и содержащуюся в кишечном секрете. Увеличение объема в кишечнике приводит к его растяже­нию и к рефлекторной стимуляции перистальтики. К тому же из-за повышения осмотического давления в просвете увеличивается ос­вобождение из слизистой оболочки тонкой кишки холецистокинина, а ионы магния в любой концентрации увеличивают этот процесс. Холецистокинин не только усиливает перистальтику кишечника, но уве­личивает кровоток в желудочно-кишечном тракте, повышает секре­цию пищеварительных соков и повышает ток желчи в кишечник.

Применять эти соли необходимо в изотоническом растворе, лучше натощак, а при отравлениях — после удаления содержи­мого из желудка. В этих условиях они быстро поступают в кишеч­ник и вызывают послабляющий эффект через 1—3 ч. Если же они введены в виде гипертонического раствора, то возникает раздра­жение слизистой оболочки желудка и, как следствие его, либо рвота, либо спазм пилорического сфинктера, задерживающий пре­парат в желудке до тех пор, пока концентрация его не будет умень­шена секретирующимся желудочным соком. Поэтому при приеме гипертонического раствора слабительный эффект наступает позд­нее и к тому же сопровождается потерей жидкости из организма, что у детей особенно нежелательно. Если солевое слабительное принято в изотоническом растворе, но после еды, то оно поступает в кишечник не сразу, а частями. Это мешает достигнуть необходи­мого повышения осмотического давления в его просвете и вызвать слабительный эффект.

Назначают солевые слабительные в основном при лечении ост­рых отравлений, для ускорения выведения яда и задержки его вса­сывания. Они тем интенсивнее задерживают всасывание яда, чем скорее после его приема приняты. Особенно это важно при отрав­лениях быстро всасывающимися ядами. Помимо острых отравле­ний, солевые слабительные используют при применении некоторых противоглистных средств и для снижения их всасывания, и для ускорения изгнания глистов, особенно ленточных.

Однократная доза натрия и магния сульфатов равна 1,5—2,0 на год жизни. Предпочтение следует отдать натрия сульфату, так как ион магния все-таки может всосаться и привести к угнетению ЦНС, нарушению нервно-мышечной передачи импульсов (особен­но опасно в дыхательных мышцах) и сократительной деятельности сердца. Описаны случаи смертельной интоксикации магния суль­фатом.

Соли магния и калия не рекомендуют назначать детям с почеч­ной недостаточностью, так как после всасывания может развиться опасность гипермагниемии и гиперкалиемии. Грудным детям соле­вые слабительные противопоказаны, так как в этом возрасте они могут вызывать опасное обезвоживание тканей из-за задержки магния или калия в плазме.

Описаны тяжелые коматозные состояния у грудных детей, полу­чавших солевые слабительные.

Сорбит, ксилит тоже повышают осмотическое давление в кишечнике, что раздражает рецепторы слизистой оболочки две­надцатиперстной кишки и увеличивает освобождение холецистокинина.

Сорбит применяют в виде 10 % раствора по 30—100 мл (в за­висимости от возраста) за 30 мин до еды или через час после нее. Эффект развивается медленнее, чем от солевых слабитель­ных, и препараты можно назначать 2—3 раза в день. В качестве слабительного его применяют у детей с хроническими запорами.

Молочный сахар (лактоза) — мягкое слабительное, тоже повышающее осмотическое давление в кишечнике, увеличивающее объем содержимого и ускоряющее перистальтику. Препарат наи­более приемлем у детей младшего возраста, у которых всасывание лактозы происходит медленно и неполно. Назначают молочный сахар по 1—2 чайной ложки детям до 3 мес, по 2 чайных ложки де­тям до 1 года и по 1 столовой ложке детям до 3 лет 1 раз в день.

Касторовое масло получают из семян клещевины. В двенадцатиперстной кишке под влиянием липазы из него осво­бождаются глицерин и рициноловая кислота. Она активирует сек­рецию клетками крипт и одновременно тормозит всасывание воды и электролитов в ворсинках. В результате увеличивается объем содержимого кишечника, что и активирует перистальтику. Глице­рин же «смазывает» поверхность слизистой оболочки, облегчая продвижение содержимого.

Назначают касторовое масло детям при эпизодических запорах по 5—10—15 г на прием. Принимать его можно ложками (чайны­ми, десертными, столовыми в зависимости от возраста) или в желатиновых капсулах. Слабительный эффект развивается через 2—6 ч, иногда он сопровождается небольшими коликами в животе.

Препарат противопоказан при отравлениях керосином, бензи­ном, четыреххлористым углеродом и другими жирорастворимыми ядами, а также при назначении экстракта мужского папоротника (для изгнания ленточных глистов).

Фенолфталеин (пурген) проходит через желудок без из­менений, а в щелочной среде кишечника и в присутствии желч­ных кислот растворяется. Примерно 15 % его всасывается в кровь, а остальное выделяется с фекалиями. Часть всосавшегося препа­рата выводится с мочой (окрашивая ее в красный цвет при щелоч­ной величине pH), а остальное выводится с желчью в кишечник и опять всасывается, т. е. участвует в энтерогепатической цирку­ляции. В результате слабительный эффект фенолфталеина про­должается 3—4 дня. Этот эффект рассматривают и как следствие ингибирования Na ⁺ , К⁺-АТФазы слизистой оболочки кишечника (и нарушения всасывания воды), и как результат вмешательства в кинетику кальция гладкой мышцы. Послабление возникает через 4 — 8 ч, обычно без колик или какого-либо кишечного дискомфорта. Однако у некоторых чувствительных к препарату людей фенол­фталеин все же может вызвать кишечные колики, сердцебиение, нарушение дыхания и даже коллапс. Наибольшая опасность таких осложнений — у детей раннего возраста. Поэтому до 1 года его лучше не назначать.

Таблица 44. Препараты, содержащие антрагликозиды, и их дозы для детей

При длительном (или частом) применении фенолфталеина у ре­бенка иногда развиваются аллергические реакции разной степени: от небольшой сыпи до тяжелого анафилактического шока, аллергогиперергического воспаления почек. Иногда отмечают случаи тя­желой остеомаляции.

Изафенин и его препарат изаман, содержащий маннит, являются слабительными аналогичного действия. Их эффект также развивается через 6—8 ч.

Препараты растений, содержащие антрагликозиды: препараты корня ревеня (порошки, таблетки, сухой экстракт и настойка), кора ломкой крушины (сухой или жидкий экстракт), листья сенны (настой, слабительный чай).

В этих растительных препаратах содержатся аитрагликозиды, несахаристой частью которых являются эмодин, хризофановая кислота и другие производные антрахинона. Гликозиды вызывают сокращения только толстой кишки, гладкая мускулатура которой высокочувствительна к освобождающимся из них (под влиянием микробных ферментов) эмодину и хризофановой кислоте.

Только что названные агликоны (производные антрахинона) неэффективны при приеме через рот, так как в тонкой кишке они подвергаются окислению до неактивного антрахинона. Поэтому для получения слабительного эффекта необходима целая моле­кула антрагликозида, так как его сахаристая часть (гликон) за­щищает молекулу от окисления в тонкой кишке.

Эти препараты (табл. 44) не нарушают пищеварения и всасы­вания в кишечнике. Поэтому их применяют при хронических за­порах. Частично антрахиноны всасываются и выводятся с мочой и потом (а у кормящих матерей — и с молоком), окрашивая их в желтый цвет (в кислой среде) или в красный цвет (в щелочной среде).

Обычно препараты хорошо переносятся, но при слишком дли­тельном применении возникают повреждения слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя прямой кишки. Развивается melanosis coli: отложение антрахинонов или продуктов их распада в макро­фагах слизистой оболочки, нарушение функций леммоцитов (шванновских клеток) и в итоге — развитие атрофии мышечного слоя и возникновение хронического запора.

При длительном применении антрахиноновых слабительных иногда возникают тяжелые нарушения функции печени. Поэтому длительное применение препаратов, содержащих антрагликозиды, не рекомендуется. Не следует их назначать кормящим женщинам, так как, выделяясь с молоком, они могут вызвать понос у ребенка.

Сера очищенная, В кишечнике под влиянием микрофло­ры из серы образуются сероводород, растягивающий стенки и вызывающий рефлекторную стимуляцию перистальтики толстой кишки. Слабительный эффект развивается приблизительно через 10—12 ч, иногда позже. Переваривания и всасывания в кишечнике препарат серы не нарушает, поэтому его можно назначать при хронических запорах.

Вводят его по 0,05 г на год жизни ребенка (на прием) 3 раза в день. Побочных эффектов практически не наблюдается. Не сле­дует только путать этот препарат с серой осажденной. Из нее слиш­ком быстро и много образуется сероводорода, он может всосаться в большом количестве и вызвать интоксикацию.

Агар-агар — коллоидное вещество, полученное из морских водорослей. Назначают его либо в сухом виде, либо в виде геля по 4—16 г в день. Послабляющий эффект развивается через сутки- двое после начала применения. Применяют агар-агар при хрони­ческих запорах. Иногда его используют при лечении желтухи ново­рожденных, так как он связывает в просвете кишечника конъюги­рованный билирубин, предотвращая его распад под влиянием р- глюкуронидазы и всасывание свободного билирубина [Ammanullah А., 1976].

Морская капуста тоже набухает в кишечнике, растяги­вает его, активируя интрамуральные ганглии и вызывая перисталь­тику. Назначают ее по 0,5—1 чайной ложке на ночь. Поскольку в препарате содержится йод, то при длительном применении могут появиться признаки йодизма (насморк, раздражение слизистой бронхов — кашель и пр.). Препарат противопоказан при нефрите, геморрагическом диатезе.

Вазелиновое (парафиновое) масло «смазывает» поверх­ность слизистой оболочки кишечника, облегчая этим продвижение его содержимого. Кроме того, оно является хорошим растворите­лем и, в отличие от растительных масел, не всасывается из кишеч­ника. Применяют его в качестве слабительного при хронических запорах, при острых отравлениях жирорастворимыми ядами — бензином, керосином, четыреххлористым углеродом, бензолом и пр. Кроме того, его используют перед промыванием желудка, чтобы предотвратить попадание капелек только что названных ядов в дыхательные пути. Обычная доза вазелинового масла — 1 г/кг массы тела ребенка.

Оливковое масло тоже вызывает слабительный эффект, если его принять утром натощак в дозе 20—75 г (в зависимости от возраста) и запить минеральной водой.

Масла можно использовать в виде клизм. Длительно применять масла не рекомендуется, так как они могут нарушить процессы всасывания в кишечнике жирорастворимых веществ (например, витаминов).

Вообще слабительные средства (любого механизма действия) не следует назначать долго. Необходимо нормализовать питание ребенка, диету, режим дня, организовать прогулки, игры на свежем воздухе и пр. Постоянный прием слабительного может привести к нежелательному эффекту — усугубить атонию кишечника и за­поры. Это происходит потому, что слабительные, даже влияющие на толстый отдел кишечника, способствуют разжижению фекалий, выведению катионов, в частности калия. В результате развиваются гипокалиемия и гипокалигистия, приводящие к снижению синтеза ацетилхолина вообще и в кишечнике в частности. Это вызывает не только запор, но и анорексию. Гипокалигистия является причиной нервно-мышечной слабости, угнетения рефлексов, апатии; в сердце при ней нарушаются процессы проводимости, сократимости, что может быть причиной аритмий; в почках при гипокалигистии отме­чают нарушения структуры канальцев, снижение концентрацион­ной способности, увеличение частоты пиелонефритов у детей и па­рез мочевого пузыря.

« СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ ||| СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПИЩЕВАРЕНИЕ »