МЗ: Медицина и Здоровье

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться в нарушении его секреторной или моторной функции, в возникно­вении трофических поражений слизистой оболочки.

СРЕДСТВА, ЗАЩИЩАЮЩИЕ СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

К этим средствам относятся вещества, нейтрализующие соля­ную кислоту в желудочном соке (антациды), вяжущие, обвола­кивающие, адсорбенты. Большое значение имеют и средства, сни­жающие секрецию соляной кислоты и пепсина в желудке, но они рассматриваются отдельно.

Антациды — вещества, снижающие кислотность желудочного сока. Их применяют при лечении острых и хронических гиперацидных гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

Снижение кислотности имеет лечебное значение потому, что от ее величины зависят активность пепсина и его перевари­вающее действие на слизистую оболочку желудка и его ткани, обнажающиеся при ее повреждении. Оптимальная величина pH для активности пепсина находится в пределах от 1,5 до 4,0. При pH 5,0 пепсин неактивен. Поэтому желательно, чтобы антацидные вещества поднимали pH не выше 4,0 (чтобы совсем не нарушить переваривание пищи). Здесь следует учесть, что быстрое повышение pH содержимого желудка, особенно в антральной его части, приводит к стимуляции клеток, секретирующих гастрин — гормон, увеличивающий секрецию соляной кислоты париеталь­ными клетками слизистой оболочки желудка. В результате, чем быстрее и выраженнее вещество снижает кислотность сока, тем отчетливее этот феномен «отдачи».

Различают системные и несистемные антациды. Системные ан­тациды — вещества, не только дающие эффекты в желудке, но и способные привести к возникновению алкалоза в организме; не­системные же нейтрализуют кислотность в желудке, не влияя на кислотно-основное состояние в организме.

Системные антациды. Натрия гидрокарбонат быстро нейтрализует соляную кислоту в желудке, но эффект его короткий. К тому же это относительно слабый антацид (1 г его нейтрали­зует всего 120 мл 0,1 N раствора НС1). Образующаяся из нее углекислота способна растягивать желудок, что может быть опас­ным при наличии язвы, глубоко проникающей в его стенку. Прием натрия гидрокарбоната сопровождается феноменом «отдачи».

Из кишечника натрия гидрокарбонат хорошо всасывается, по­ступает в общий кровоток и внеклеточную жидкость, вызывая ал­калоз. Избыток бикарбонатных ионов выводится с мочой, повы­шая ее pH. При нарушении выделительной функции почек алка­лоз может оказаться длительным. Тогда у больного возникают нежелательные эффекты: ухудшение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, общая слабость, иногда тетания (при алкалозе уменьшается ионизированная фракция кальция в крови, необхо­димая для нормальной функции мышц), задержка натрия, отеки. При длительном применении натрия гидрокарбоната увеличи­вается выведение фосфатов с мочой, что предрасполагает к обра­зованию фосфатных камней в мочевыводящих путях.

Применяют препарат после еды. При выраженной почечной патологии гидрокарбонат противопоказан (опасность задержки жидкости и натрия).

Несистемные антациды нейтрализуют не только соляную кислоту в желудке, но и способны инактивировать пепсин, связывать желчные кислоты, попадающие в результате рефлюкса из двена­дцатиперстной кишки в желудок. В результате они защищают слизистую оболочку и желудка, и двенадцатиперстной кишки, при язвенной болезни которой они более эффективны, чем при язве желудка. К сожалению, антациды, содержащие магний, алюминий и особенно кальций, способны стимулировать секретирующие гастрин клетки в дозах, еще не снижающих кислотность желу­дочного сока. Большинство антацидов являются комплексонами, связывающими другие вещества в желудочно-кишечном тракте, в том числе и лекарства (например, сердечные гликозиды, тетра­циклины, салицилаты), нарушая их всасывание. Во многих из них содержится немного натрия, и у больных с тяжелой недостаточ­ностью сердца или почек может произойти его задержка, способствующая развитию отеков.

Кальция карбонатосажденный (мел) — более силь­ный антацид, чем натрия гидрокарбонат. При его назначении нередко развивается запор, поэтому кальция карбонат комбини­руют с препаратами магния, оказывающими послабляющее дейст­вие. Прием большой дозы кальция карбоната (особенно с молоком) может привести к общей слабости, тошноте, рвоте, головной боли, гиперкальциемии и даже к алкалозу. При длительном применении препарата могут развиться метастатическая кальцификация мягких тканей, дисфункция почек, азотемия, даже амилоидоз, желудочно-кишечные геморрагии.

Магния окись (жженая магнезия) — достаточно сильный антацид: 1 г его нейтрализует 432 мл 0,1 N раствора НС1 — до pH 3,5. В желудке расходуется не сразу, поэтому может нейтра­лизовать хлористоводородную (соляную) кислоту, секретирующуюся через некоторое время после приема препарата, в связи с чем эффект магния окиси более длителен, чем у двух предыдущих препаратов.

Прием магния окиси часто сопровождается послабляющим действием, для его предотвращения препарат нередко применяют вместе с кальция карбонатом.

Магния трисиликат: 2 MgOX3 SiCbX (НгО)_и. В же­лудке превращается в MgCh (1 г нейтрализует 155 мл 0,1 N раст­вора НС1) и диоксид силикона (БЮг); pH желудочного сока возрастает до 5,0 — 6,0, полной нейтрализации не происходит даже при избытке препарата. Диоксид силикона покрывает язву, защищая ее от механических и химических раздражений, к тому же он может быть адсорбентом в кишечнике; этот эффект воз­растает при комбинировании препарата с гелем алюминия. Магния трисиликат вызывает небольшой послабляющий эффект.

Антациды, оказывающие адсорбирующее и вяжущее действие (препараты алюминия) .Алюминия гидроокись — быстро нейтрализует соляную кислоту (образуя А1С1₃), доводя pH до 4,0 (даже при избытке препарата полной нейтрализации нет), связы­вает пепсин и снижает его активность, подавляет образование пепсиногена и в то же время увеличивает отделение слизи. К тому же алюминия гидроокись является обволакивающим веществом и адсорбентом, защищающим слизистую оболочку желудка (и кишечника) от раздражающего действия ферментов и пищи.

В кишечнике А1С1з диссоциирует и А1 ^{+ + +} образует невсасывающийся комплекс с фосфатами, увеличивая их выведение с фекалиями (что приводит к снижению содержания фосфатов в крови, тканях и в моче),а освобождающийся С1^- всасывается (в связи с этим гидроокись алюминия используют при гиперфосфатемии у больных с почечной недостаточностью, а также у больных с фосфатными камнями в мочевыводящих путях). Длительное применение препаратов алюминия может привести к отчетливой гипофосфатемии. Следствием ее являются повышенная резорбция костей (обусловленная интенсивным образованием активных метаболитов витамина D) и кальциурия. Признаки гипофос­фатемии: слабость, нарушения мышления, анорексия. Для профи­лактики этих явлений больным, длительно получавшим препараты алюминия, необходимо одновременно назначать лекарства, содержащие фосфаты, например фитин, кальция глицерофосфат. Прием алюминия гидроокиси способствует возникновению запо­ров, поэтому его обычно сочетают с препаратами магния.

Альмагель — содержит алюминия гидроокись в виде геля в комбинации с окисью магния и сорбитом. Сорбит способствует желчеотделению и послаблению, а лекарственная форма (гель) — равномерному распределению препарата на поверхности слизистой оболочки. Альмагель нейтрализует соляную кислоту постоянно секретирующегося желудочного сока, доводя его pH до 4,0 — 5,0 и снижая этим протеолитическую активность пепсина.

Похожи на альмагель препараты гастрогель и фосфалугель. В последнем дополнительно содержится гель пектина и агар-агар, которые связывают и сорбируют бактерии, вирусы, токсины и газы, не вызывая запора, сульфатированные полисаха­риды ингибируют активность пепсина.

Альмагель А отличается от обычного альмагеля содержа­нием анестезина. Последний не только вызывает местную анестезию и устраняет боль, но и подавляет секрецию гастрина, а следовательно, и соляной кислоты.

Алюминия гидроокись, альмагель и похожие на них препараты наиболее эффективны при язве двенадцатиперстной кишки, но их применяют также при острых и хронических гиперацидных гастритах, язвенной болезни желудка, колитах, эзофагитах, метеоризме.

Альмагель А назначают в начале лечения, при наличии болей, а затем через 5 — 7 дней переходят на обычный альмагель или другие препараты этой группы. Альмагель А вводят через рот по одной (старшим детям по две) специальной ложке, прилагаемой к препарату, 4 раза в день за 30 — 60 мин до еды и обязательно перед сном. После приема рекомендуют лечь и периодически (через 1 — 2 мин) переворачиваться (для лучшего распределения препарата на слизистой оболочке). В течение 30 мин (до еды) не следует употреблять жидкости, чтобы не снизить концентрацию препарата в желудке. Курс лечения — обычно 3 — 4 нед. А. В. Ма­зурин, А. М. Запруднов (1984) отмечают хороший эффект от такого применения альмагеля. Фосфалугель назначают в дозе 1—2 пакета (в зависимости от возраста), растворенных в ‘/г стакана воды через 1 ч после еды 2—3 раза в день. Курс лече­ния — 1 — 1¹/г мес.

Фосфалугель особенно эффективен при высокой пепсиногенной активности желудочного сока.

Препараты алюминия обычно переносят хорошо, но иногда у больных отмечают сонливость (результат всасывания магния, содержащегося в альмагеле), могут появиться различные сыпи, вероятно, аллергического происхождения (при наличии в препа­рате анестезина). Однако за последнее время обращено внимание на возможность интоксикации алюминием при длительном приме­нении его препаратов, а у новорожденных — даже и при коротком курсе лечения. В нормальных условиях с пищей поступает 3 — 5 мг названного металла в сутки, из них всасывается только 15 мкг, в основном выводящихся почками. При введении больших коли­честв препаратов алюминия барьерная функция стенки кишечника оказывается недостаточной и его всасывание возрастает в 20 — 30 раз. Если у больного имеет место недостаточная функция почек, то нарушается и выведение алюминия, концентрация которого в плазме крови может возрасти в 5 — 7 и более раз. Это сопро­вождается развитием энцефалопатии и остеомаляции с обильным отложением металла в костях [Alfrey А., 1984]. Аналогичная ин­токсикация обнаружена у новорожденных, которым алюминия гидроокись назначали внутрь для связывания фосфатов в кишеч­нике [Andreoli Sh. et al., 1984].

Гастрофарм — комбинированный препарат, содержащий высушенные лактобациллы, продукты их жизнедеятельности, саха­розу. Он тоже способен подавлять кислотность и протеолитическую активность желудочного сока, но преимущественно в фазе базаль­ной секреции, чем отличается от альмагеля, угнетающего назван­ную активность в период и базальной, и стимулированной секреции. Однократный прием препарата сравнительно мало повышает pH в фундальном отделе желудка (с 1,33 до 2,35), но в антральной части — повышает весьма интенсивно (с 2,67 до 5,32) [Минковска Ц. Б. и др., 1982], поэтому возникновение феномена «отдачи» весьма возможно. Назначают гастрофарм детям (6—15лет) в виде таблеток (по 2,5 г) 3—4 раза в день до еды на протяжении 3— 4 нед. Рекомендуют сочетать его с альмагелем.

Таблица 43. Обволакивающие и вяжущие средства, их дозировка и показания к применению

Смесь Бурже (натрия сульфат — 2 г, натрия фосфат — 4 г, магния окись — 1 г, натрия гидрокарбанат — 8 г; развести в 1 л воды) принимают по 2 столовые ложки 3 раза в день через 40 мин — 1 ч после еды.

Обволакивающие и вяжущие (табл. 43). Эти средства приме­няют для защиты слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта от химического и механического раздражения. Назначают их для смазывания поверхности полости рта, приема через рот или в виде клизм.

Препараты висмута: висмута нитрат основной и ком­бинированные препараты — викалин, викаир, ротер и би­са л (в первые три дополнительно входят магния нитрат основной, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины, в викалин — еще рутин и келлин, а в бисал — опий и фенилсалицилат — салол).

Препараты висмута образуют защитный слой на поверхности слизистой оболочки, предохраняющий ее и поверхность язвы от механических и химических раздражений; кроме того, они являют­ся адсорбентами и обладают небольшим противовоспалительным действием и способностью вызывать послабляющий эффект.

Назначают эти препараты по ¹ /2 — 1 таблетке 2—3 раза в день после еды с ¹ /2 стакана теплой воды при гиперацидных гастритах, язвенной болезни, энтероколитах и колитах. При их применении фекалии окрашиваются в темно-зеленый или черный цвет. Курс лечения — 30 — 40 дней.

Адсорбенты. Уголь активированный обладает большой поверх­ностью, жадно собирающей различные газы и вещества, находя­щиеся в растворе, в том числе летучие и жидкие яды, микробные тела и токсины, вирусы, газы, образующиеся в процессе гниения и брожения в желудочно-кишечном тракте. Применяют его при различных заболеваниях желудка и кишечника для снижения кис­лотности, устранения метеоризма, связывания микробных токси­нов, микробов и пр. Огромное значение активированный уголь имеет при лечении различных пищевых интоксикаций, отравлений.

При лечении интоксикаций необходимо создать избыток угля в желудке (до его промывания) и в кишечнике (после промывания желудка). Препарат без вкуса и запаха, не раздражает слизистые оболочки, поэтому его можно назначать, не опасаясь каких-либо побочных эффектов. При наличии пищевых масс в желудочно-кишечном тракте его необходимо вводить в высоких дозах, так как они сами тоже сорбируются углем и снижают его активность. Акти­вированный уголь следует назначать как можно скорее при лече­нии отравившегося ребенка, еще до промывания желудка, особенно при отравлении быстро всасывающимися ядами (барбамил, этаминал, теофиллин). Активированный уголь в порошке бо­лее эффективен, чем в таблетках (карболен), так как в последних он содержится вместе с наполнителями, снижающими сорбцию им других веществ. Связанное углем вещество может десорбировать­ся при снижении концентрации угля в среде и всосаться из кишеч­ника. Для предупреждения всасывания освободившегося вещества рекомендуют назначать уголь повторно. Если вещество, вызвавшее отравление, участвует в энтерогепатической циркуляции (сердеч­ные гликозиды, индометацин, морфин и его группа и пр.), то его надо назначать несколько дней [Neuvonen P. et al., 1983].

« СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕГЕНЕРАЦИЮ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ||| ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ И СИСТЕМЫ КИНИНОВ »