МЗ: Медицина и Здоровье

Кислород. При тяжелой гипоксии вдыхание газовых смесей, содержащих повышенные концентрации кислорода,— очень ча­стый метод лечения. О способах рационального применения Ог опубликовано большое число монографий, например Ю. Ф. Иса­кова с соавт. (1981), обзоров и отдельных статей. Вдыхание до­полнительных концентраций О2 приводит к восстановлению его нормального содержания в артериальной и венозной крови, устра­няет гипоксию тканей, восстанавливает нормальную функцию всех органов и систем, синтез, освобождение и активность медиа­торов, гормонов и других биологически активных веществ, осу­ществляющих интеграцию функций в организме.

Однако вдыхание дополнительных количеств О2 должно про­изводиться так, чтобы было восстановлено нормальное его содержание в крови и тканях, но чтобы не было гипероксии, кото­рая опасна для организма в не меньшей степени, чем гипоксия.

При гипероксии происходит повышение образования свобод­ных радикалов кислорода—супероксидного аниона Ojr, гидро­ксила ОН’; перекиси водорода — Н2О2 и атомарного кислорода. Избыток этих радикалов не может быть устранен антиоксидант- ными системами (супероксиддисмутазой, каталазами, перокси- дазами и другими восстанавливающими ферментами), в резуль­тате происходит окисление липидов клеточных мембран, образо­вание из них перекисей липидов, которые повреждают мембраны соседних клеток. В итоге начинается цепная реакция, которая может привести к катастрофе.

Гипероксия повреждает легочную ткань, вызывая в ней и ги­перемию, и спазм сосудов, и воспаление; подавляет синтез сур­фактанта, что может привести, особенно легко у новорожденного, к спадению альвеол, развитию ателектазов, а при длительном вдыхании повышенных концентраций 0₂— к бронхолегочной дисплазии со всеми ее последствиями. Одновременно гипероксия может нарушить нормальную функцию головного мозга, сетчатки глаза (последнее нередко приводит к развитию ретинопа­тий) и пр.

Поэтому, назначая вдыхание дополнительных количеств 0₂, необходимо контролировать его парциальное давление в артери­альной крови, стремясь устранить гипоксию, но не допустить и гипероксию. Подчеркивают важность контроля не концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси (например, в кувезе, где лежит новорожденный), а его парциального давления в арте­риальной крови. Оно не должно превышать норму, тогда опас­ность возникновения ретинопатий и других осложнений резко снижается.

Е. Silverman (1982) считает, что развитие ретинопатии нель­зя свести только к интенсивной кислородотерапии, так как имеют значение и возрастные особенности функции сосудов сетчатки недоношенного ребенка.

Принято считать, что сравнительно безопасно новорожден­ным длительно вдыхать газовую смесь (воздух или гелий с кисло­родом), содержащую 28 % 0₂; вдыхание 60 % кислорода можно продолжать 6—10 ч, 80 % 0₂ — 2—3 ч, а 100 % 0₂ следует избе­гать или использовать в течение всего нескольких минут. Детям других возрастных групп также рекомендуется вдыхать газовую смесь, содержащую не более 40 % 0₂. Во всех случаях вдыхае­мая газовая смесь должна быть увлажнена (обычно ее пропус­кают через банку Боброва). Это уменьшает повреждающее дей­ствие 0₂ на дыхательные пути. Желательно, а для новорожден­ных — обязательно вдыхание подогретого (до 24 °С) воздуха или газовой смеси.

Средства, применяемые для устранения метаболического аци­доза. Наиболее часто применяют натрия гидрокарбонат, особенно при реанимации новорожденных. К настоящему време­ни появилось большое число работ, заставляющих пересмотреть чрезмерное увлечение этим препаратом, так как он является ис­точником не только бикарбонатного аниона, поддерживающего щелочные резервы, но и иона Na. У старших детей с нормальной функцией почек избыток натрия быстро удаляется из организма с мочой. У новорожденных же с еще несозревшей функцией по­чек, нарушенной к тому же перенесенной гипоксией, избыток натрия в плазме крови приводит к повышению ее осмотического давления, что повреждает клетки эндотелия в сосудах головного мозга и может стать причиной внутримозговых и внутрижелудоч- ковых геморрагий, нередко являющихся либо непосредственной причиной смерти новорожденных, либо последующей инвалид­ности ребенка.

Недостатком натрия гидрокарбоната является и то, что он устраняет только внеклеточный ацидоз. Учитывая сказанное, в настоящее время натрия гидрокарбонат рекомендуют назначать новорожденным (после налаживания вентиляции легких), нахо­дящимся лишь в тяжелой гипоксии, когда pH плазмы крови

Трисамин (трисбуфер, ТНАМ) — слабое основание, связы­вающее ионы водорода как вне, так и внутри клетки, т. е. он спо­собствует устранению и вне-, и внутриклеточного ацидоза. Его используют в виде 3,66% (0,3 М) раствора. Необходимое коли­чество рассчитывают по формуле: К = В-Е, где К — количество миллилитров 3,66 % раствора трисамина; В — дефицит оснований в мэкв/л; Е — масса ребенка в кг. Повторное введение допускает­ся через 48—72 ч лишь после определения кислотно-основного состояния на микро-Аструпе. На 1 л 3,66 % раствора трисамина необходимо добавить натрия хлорида 1,75 г и калия хлорида 0,372 г. Обычно раствор трисамина вводят с 10 или 5 % раство­ром глюкозы из расчета 10—15 мл/кг. Для новорожденных 0,3 М раствор трисамина (2—3 мл) сочетают только с 10 % раствором глюкозы (10—15 мл), вводя их в вену (!) пуповины. Трисамин может связать чрезмерно много Н ⁺ , тогда может произойти остановка дыхания или развиться алкалоз. Поэтому применение препарата требует контроля за кислотно-основным состоянием (КОС).

Антигипоксанты. К этой группе относятся лекарственные ве­щества, способствующие переживанию клеток тканей, а следова­тельно, и организма в условиях гипоксии. В эксперименте обна­ружено большое число различных антигипоксантов. В практиче­ской медицине пока используют лишь некоторые из них, преиму­щественно не в острый период гипоксии (когда применяют кисло- родотерапию), а при выхаживании больных, перенесших гипоксию.

Кокарбоксил азы гидрохлорид уско­ряет ликвидацию избытка пировиноградной и молочной кислот, способствует синтезу АТФ, нормализует активность мембранной Na ⁺ , К⁺-АТФазы, этим сохраняет градиент концентраций Na⁺ и К⁺ вне и внутри клеток, что необходимо для сохранения поляризации клеточных мембран всех тканей, включая ткань моз­га, миокард и пр.

Рибофлавина мононуклеотид поддер­живает активность дыхательных ферментов тканей, даже в усло­виях гипоксии препятствует накоплению кислых метаболитов. Вводят его внутривенно одномоментно (или внутримышечно) из расчета 1—2 мг/(кг*сут) в виде 1 % раствора.

7-0 ксимасляная кислота (ГОМК) — аналог гамма- аминомасляной кислоты (ГАМК). Помимо влияния на ЦНС, ГОМК способствует использованию 0₂, синтезу АТФ и КФ даже в условиях выраженной гипоксии. Этим она поддер­живает энергетические ресурсы тканей, поляризацию клеточных мембран, активность их транспортных и иных ферментов. Глав­ным в этом действии является функционирующая система «янтар­ный полуальдегид—ГОМК», которая при дефиците кислорода пополняет фонд окисленной формы никотинамидадениндинуклео- тида (НАД), дефицитной при гипоксии из-за недостатка конеч­ного акцептора водорода. Названная система нормализует и азо­тистый обмен, предотвращая накопление аммиака и изменения соотношения аланина, глутамина и мочевины в мозговой ткани [Островская Р. У., 1982; Островская Р. У., Трофимов С. С., 1984]. В результате повышения активности ГОМК ускоряется превраще­ние лактата в пируват, что устраняет избыток лактата. К тому же ГОМК способствует проникновению К⁺ в клетку, вытесняя из нее Н ⁺ . Этим она ускоряет ликвидацию внутриклеточного аци­доза и внеклеточного алкалоза. Улучшение мозгового кровотока и увеличение содержания глюкозы в мозговой ткани, вызываемые ГОМК, также положительно сказываются на ее обмене и функции. В итоге даже в условиях гипоксии активируются процессы син­теза АТФ и КФ, что поддерживает функцию ЦНС. Способы вве­дения и дозы натрия оксибутирата.

Фенобарбитал все шире входит в педиатрию для «защиты» мозга от ишемической гипоксии. Механизм защит­ного действия еще изучается, но возможно следующее. Угнетение фенобарбиталом функции мозговой ткани снижает ее обмен и по­требность в 0₂. Кроме того, барбитурат вызывает сужение сосудов в неишемизированных участках мозга (в которых обычно проис­ходит их резкое расширение и «обкрадывание» ишемизирован­ного участка), что ведет к увеличению кровотока в ишемизиро­ванном участке мозга. Существенное значение имеет его противо- судорожное действие, также снижающее потребность мозгового вещества в 0₂.

Фенобарбитал способен ограничивать образование, актив­ность или «убирать» свободные радикалы 0₂, обильно образующиеся в ишемизированных участках тканей и повреждаю­щих соседние или (при попадании в общий кровоток) другие тка­ни. Допускают, что либо барбитураты стабилизируют мембраны, защищая этим их от повреждающего действия свободных ради­калов, либо снижают их чувствительность к последним. Предпо­лагают, что фенобарбитал стабилизирует гемсодержащие ком­плексы и этим предупреждает их участие в процессе образования и активности свободных радикалов [Oh Sh., 1983]. В результате предотвращаются повреждение клеточных мембран, Na ⁺ , К⁺- насоса, развитие внутриклеточного отека, повышение внутри­черепного давления [Frenzel J., 1983].

Таблица 18. Результат применения фенобарбитала при тяжелой неонатальной гипоксии [Svenningsen N. et al., 1982]

Показатель	Группа А	Группа Б
Число детей*	16 (10)	19 (16)
Число детей, умерших в течение
0—28 дней	5 (4)	1 (1)
Число детей, умерших с 28-го
дня по 1 год	3 (3)	2 (2)
Общая смертность	8 (50 %)	3 (18,7%)
Неврологические расстройства у	50%	17%
выживших

Примечание. В скобках указано число детей, нуждающихся в ИВЛ.

N. Svenningsen и соавт. (1982) сообщили об использовании фенобарбитала в комплексном лечении новорожденных с тяжелой неонатальной гипоксией, продолжавшейся более 30 мин с pH плазмы крови при рождении меньше 7,2 (табл. 18). Все дети были интубированы с налаживанием вентиляции легких, всем вливали 10 % раствор глюкозы с добавлением натрия гидрокарбоната 5 ммоль (100 мл), 20 % человеческий альбумин. Первая группа де­тей (А) получала в качестве противосудорожного средства диазе­пам (1 мг/кг), при восстановлении судорог — фенобарбитал (8 мг/кг в сутки — в 2 дозы внутримышечно или через рот), при продолжающихся судорогах — витамин Вб (100 мг в 1 дозе),’ если судороги сохранялись — лидокаин 4—6 мг/(кг*ч) внутри­венно в 5,5 % растворе глюкозы. Вторая группа детей (Б) тоже была интубирована, им тоже налаживали вентиляцию легких, трансфузию крови или плазмы. Барбитурат начинали вводить че­рез 60 мин после рождения, не дожидаясь возникновения судо­рог. Начальная доза фенобарбитала — 10 мг/кг внутривенно и за­тем через 4 ч 10 мг/кг за 24 ч в 2 введения. Лечение фенобарби­талом продолжали в течение 4—6 мес, поддерживая в плазме крови концентрацию 50—80 ммоль/л (1,2—1,8 мг/дл). Результа­ты применения фенобарбитала представлены в табл. 18. Как сле­дует из нее, применение фенобарбитала существенно уменьшает смертность и развитие неврологических расстройств у детей, пере­несших тяжелую неонатальную гипоксию.

Появились наблюдения, свидетельствующие, что назначение фенобарбитала недоношенным новорожденным, перенесшим ги­поксию, ограничивает число перивентрикулярных геморрагий. Например, R. Cooke и соавт. (1981) показали, что в группе детей, получавших фенобарбитал, эти геморрагии были обнаружены у 4 из 30 детей, а в группе, не получавшей этого препарата,— у 8 из 30. Однако результаты этого и других наблюдений статисти­чески недостоверны и вызывают критические замечания [Ю> ban K-, Leviton A., 1984], поэтому нужны дальнейшие исследова­ния в этой области.

Использование фенобарбитала у новорожденных ограничи­вают вызываемые им осложнения: угнетение дыхания, снижение числа лейкоцитов и лимфоцитов в крови, что может способство­вать инфицированию ребенка, активация процессов биотрансфор­мации в печени, что снижает содержание в орга­низме витамина D, фолиевой кислоты, стероидных гормонов и пр. [Маркова И. В., Шабалов Н. П., 1984].

Гутимин [Виноградов В. М., 1978] —активный антигипоксант, способствующий утилизации кислорода, активирующий гликолиз и этим увеличивающий использование гликогена, глю­козы, молочной кислоты; он облегчает диссоциацию оксигемогло- бина, кислород полнее отдается и усваивается тканями. Гутимин ингибирует липолиз, чем обеспечивает сохранение целостности клеточных и субклеточных (например, лизосомальных) мембран, препятствует выходу лизосомальных ферментов и этим ограни­чивает их повреждающее действие на митохондрии и происходя­щие в них процессы окислительного фосфорилирования, т. е. обра­зование АТФ.

Взрослым, например роженицам при явлениях гипоксии пло­да, его вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 10— 15 мг/кг. Это существенно снижает интранатальную смертность.

Средства, уменьшающие образование перекисей липидов. Витамин Е — а-токоферол — является активным «чистиль­щиком», удаляющим перекиси липидов и ограничивающим их образование из липидов мембран. На этом основано его примене­ние для профилактики синдрома дыхательных расстройств, гемо­литической анемии и ретинопатий у новорожденных.

Тироксин и трийодтиронин. Эти гормоны, помимо своего специфического действия на организм, обладают способ­ностью тормозить образование перекисей липидов [Владими­ров Ю. А. и др., 1977; Прошина М. П., Матюшин А. И., 1982]. Это имеет значение для сохранения активности клеточных мем­бран. Известно, что в процессе тяжелых (нетиреоидных) заболе­ваний происходит снижение концентрации общего тироксина в плазме крови [Kartein Е. et al., 1982]. При тяжелых пневмониях резко возрастает скорость метаболизма тироксина, снижается его содержание в организме. Дополнительное его введение ускоряет выздоровление больных, предупреждает летальные исходы. Об активации тироксином синтеза сурфактанта.

Фенобарбитал — см. выше.

Ионол — отечественный нетоксичный препарат, постепенно входящий в медицинскую практику. Он защищает клеточные мембраны и ограничивает перекисное окисление липидов при гипоксических и стрессорных ситуациях. Ф. 3. Меерсон и сотр. (1979, 1981) показали защиту ионолом миокарда в названных условиях. Ионол обладает и антикоагулянтным действием [Ми­щенко В. П. и др., 1980]. Он предупреждает нарушения сократи­тельной функции неишемизированных отделов миокарда [Досма- гамбетова Р. С., Меерсон Ф. 3., 1983], защищает окислительное фосфорилирование в митохондриях мозга (крыс) [Шаров А. Н., Козлов Н. Б., 1982]. Его успешно испытали в эксперименте при проведении гипербарической оксигенации у животных с инфарктом миокарда [Ефуни С. Н. и др., 1983]. Все сказанное способствует выживанию организма в условиях гипоксии и последующей реок- сигенации. Сведений о применении ионола у детей пока нет.

Маннит обладает четко выраженной способностью очищать ткани от свободных радикалов, предупреждать образование пере­кисей липидов и этим защищать мембраны клеток и субклеточ­ных структур, сохранять их функцию [Suzuki J., 1984].

Цитохром С — гемсодержащий фермент, участвующий в дыхании тканей, во взаимодействии кислорода с тканевыми суб­стратами. Назначение его препарата способствует окислительно­му фосфорилированию в митохондриях, образованию АТФ — ос­новного источника энергии, необходимой для жизнедеятельности организма.

Назначают цитохром С в виде 0,25 % раствора внутривенно капельно или струйно. Новорожденным, родившимся в гипоксии, вливают 4 мл этого раствора вместе с глюкозой (10 мл/кг 10 % раствора), аскорбиновой кислотой (0,025 г), кокарбоксилазой (0,025 г) и АТФ (1 мл 1 % раствора). По данным Н. Е. Маргори- ной (1981), это значительно ускоряло нормализацию окислитель­но-восстановительного потенциала крови, активности сукцинат- дегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы и кислой фосфа- тазы лимфоцитов, что отражает более быстрое ликвидирование метаболических последствий гипоксии.

Пеницилламин (купренил). Несколько отдельно сле­дует назвать пеницилламин, который в качестве вещества, защи­щающего мембраны от повреждающих воздействий гипоксии (и гипероксии), пока применяют редко, преимущественно в нео­натальном периоде.

Пеницилламин тоже способен очищать плазму крови и ткани от избытка свободных радикалов и перекисей ли­пидов. Этим он защищает клеточные мембраны различных тка­ней, но основное значение это имеет для эритроцитов и тканей глаза детей.

Препарат предупреждает гемолиз эритроцитов, так как, свя­зывая свободные радикалы и предупреждая их образование, он защищает мембраны эритроцитов от повреждения и образования в них перекисей липидов. Для новорожденных с недостаточным еще развитием систем, защищающих мембраны от свободных радикалов кислорода, это имеет особенно важное значение.

Orszlan и соавт. (1982) отметили преимущество пенициллами- на в лечении гипербилирубинемий у новорожденных по сравне­нию с фототерапией или с заменным переливанием крови (ЗПК).

Фототерапия способствует продукции атомарного кислорода — 0\, , который повреждает ДНК, вызывая мутагенез, канцероге­нез, а ЗПК и трансфузии крови взрослых могут повысить токсич­ность кислорода в связи с низким сродством к нему взрослого гемоглобина. Названные авторы подчеркивают возрастные осо­бенности в действии пеницилламина, который только у новорож­денных повышает активность печеночных пероксидаз и каталаз, ликвидирующих перекиси, в том числе перекиси липидов мембран эритроцитов. У новорожденных он угнетает гемоксигеназу — фер­мент, начинающий катаболизм гема, и этим не только снижает образование билирубина, но сохраняет антиоксидантные гемсо- держащие ферменты (каталазу, пероксидазу).

Для лечения гипербилирубинемий различной этиологии пени- цилламин вводят внутривенно, через рот (с помощью зонда) или обоими способами одновременно в суточной дозе 300—400 мг/кг в 4 приема. Длительность лечения — 2—3 дня. Сравнительно быстро снижается уровень билирубина в плазме крови. Необхо­димость в проведении ЗПК встречается реже, чем при лечении аналогичных детей, подвергшихся фототерапии.

Orszlan и соавт. (1982) отметили, что пеницилламин сни­зил частоту появления ретинопатии (ретролентикулярной фибро- плазии) у недоношенных новорожденных детей с массой тела при рождении меньше 1500 г. До использования препарата (1977— 1978 гг.) авторы отметили появление этой патологии у 10 детей из 132, а в течение 1979—1980—1981 гг., с момента введения пени­цилламина в их интенсивную терапию, ретинопатия была только у 1 ребенка (в 1979 г.) из 412. Помимо способности защищать ткани от свободных радикалов, эти авторы приводят данные, сви­детельствующие о защите пеницилламином глаз от повреждаю­щего влияния света и его способности тормозить пролифератив- ные процессы в стекловидном теле. L. Lakatos и соавт. (1982) подвергли интенсивной терапии 195 детей с массой тела 700— 1500 г, из них 109 получали пеницилламин внутривенно в дозе 300 мг/(кг-сут), разделенной на 4 введения, на протяжении 2— 5 дней. Ретинопатия возникла у 10 из 86 детей контрольной груп­пы и у 1 ребенка из 109 детей, получавших этот препарат, хотя они более длительно подвергались оксигенотерапии.

При введении препарата через рот у небольшого процента де­тей могут появиться анорексия, рвота, жидкий стул — результат раздражающего влияния на слизистую оболочку. При внутривен­ном введении у небольшого числа детей возникает кратковремен­ная эритема. Эти осложнения ограничивают применение пеницилл­амина в неонатологии.

Из других веществ, способных ликвидировать некоторые на­рушения метаболизма в условиях гипоксии, следует назвать ас­корбиновую кислоту, никотиновую ки­слоту, особенно ее коферментную форму — НАД.

« ВЕЩЕСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ СИНТЕЗУ СУРФАКТАНТА ||| СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДЫХАНИЕ »