Реабилитация в детской онкологии
Рубрика: Злокачественные опухоли у детейМ. Benoist и со авт. (1982) изучали влияние облучения на функцию легких у 48 детей, леченных по поводу опухоли Вильмса с метастазами в легкие. Обследование проводили до лечения и повторяли в течение 2-17 лет. Авторы отметили уменьшение объема легких. Возможно, ранние побочные эффекты обусловлены повреждением легкого, а поздние — ухудшенным ростом грудной клетки.
Baba, Kimiko (1981) указывают на закономерность хромосомных аберраций у детей, получавших лучевое и лекарственное лечение по поводу злокачественных опухолей.
P. Littman, DAngio (1981), анализируя наблюдения за новорожденными, которым в тот период проводили лучевое лечение, указывают на их уязвимость к облучению и возможные поздние эффекты радиотерапии. Новорожденные особенно восприимчивы к ионизирующему излучению из-за недоразвития мозга, легких, печени, почек и костей. По мнению авторов, следует избегать радиотерапии в течение первых недель жизни из-за особой чувствительности в этот период печени и почек. В большинстве случаев при лечении злокачественных новообразований у новорожденных можно не назначать лучевое лечение или использовать самые щадящие методы лучевого лечения.
Е. Scanlon, S. Sener (1981) указывают на значительный риск развития в поздние сроки после облучения, проводимого в детстве, рака щитовидной железы. Подобные данные приводят G. Csaky и со авт. (1981).
Реабилитация в полном смысле этого слова для детской онкологии означает возвращение детям после перенесенного онкологического заболевания способности полноценно жить, учиться, участвовать в жизни коллектива. Этот комплекс мероприятий включает реабилитацию лечебную, психопедагогическую, профессиональную и общественную.
Реабилитация начинается уже с первых дней знакомства с больным ребенком и его семьей. Большое значение имеет постоянная психологическая поддержка самого ребенка и его семьи.
Во время обследования дети обычно не испытывают психологического потрясения, которое характерно для взрослых, поэтому психическое состояние определяется страхом перед болью, госпитализацией, косметическими дефектами. В дальнейшем, особенно в предоперационном периоде, они проявляют страх перед будущим, неопределенностью положения, уходят в себя. Старших детей беспокоят возможная инвалидность, очень редко — мысли о смерти. Состояние ухудшается и в связи с побочными явлениями, вызванными лучевой и лекарственной терапией (тошнота, рвота, эпиляция). В основном у детей в этот период отмечаются раздражительность, капризность, понижение настроения с неврозоподобной симптоматикой в виде анорексии, нарушения сна и т. д. В подростковом возрасте возможны и психосоматические изменения, акцентуации личности.
Дети чувствуют изменение отношения к ним окружающих, тревогу родителей. Это в свою очередь позволяет им судить о тяжести заболеваний.
Особенно тяжелые психические реакции отмечаются при предполагаемой ампутации. Возможны агрессивность по отношению к родителям, медицинскому персоналу, вплоть до угроз покончить с собой. В этот период большое значение имеет общение с выздоравливающими сверстниками, перенесшими такое же лечение (например, ампутацию), настроенными оптимистично. Психотерапия должна быть направлена на борьбу с преувеличенным страхом перед опасностью лечения. Следует объяснить, что многие последствия лечения бесследно пройдут. Особенно действен пример выздоровевших детей.
В первые дни послеоперационного периода детьми овладевает безразличие к себе и окружающим, возникают неприятные мысли о физическом уродстве (у больных после ампутации, с выраженными косметическими дефектами). Некоторые больные стараются не выходить из палаты, боятся предстать уродливыми перед окружающими. В это время они ждут поддержки от самых близких людей-родителей.
Затем наступает период приспособления к новому существованию и внимание ребенка переключается на новые ощущения: после ампутации — это освоение протеза, приспособление к нему, для других больных — новая нагрузка в виде лучевого и лекарственного лечения. В это время внимание врачей и медицинского персонала должно быть направлено на постепенное введение больного в коллектив сверстников, чтобы освободить его от тяжелых мыслей о будущем, от сознания своей неполноценности. Надо сделать все, чтобы ребенок не чувствовал ущербности.
После завершения курса лечения у детей появляются планы, связанные с учебой и общением со сверстниками. Многие переживания обусловлены и задержкой в физическом развитии у некоторых больных и отставанием в учебе. Именно поэтому в отделении, где лечатся дети со злокачественными опухолями, должны быть квалифицированные педагоги, умеющие сделать все, чтобы ребенок не отстал от школы или по крайней мере мог легко наверстать упущенное, а также должны быть созданы условия для усиленной лечебной физической подготовки.
Союзниками врачей в психосоциальной реабилитации ребенка являются родители. Им следует ознакомиться с программой реабилитации. При ее разработке всегда учитываются личность больного и особенности болезни. Ребенок должен быть информирован о длительности заболевания и лечения, но обязательно с оптимистических позиций и всегда с наглядным примером уже выздоровевшего или выздоравливающего больного с таким же новообразованием. Раннее начало (как только это возможно) занятий физическими упражнениями; учеба по школьной программе уже при поступлении в стационар, игры с дошкольниками во многом снимают психические нагрузки, связанные со страхом перед болезнью и ее последствиями.
Нередко дети отказываются участвовать в коллективных занятиях, особенно девочки, из-за временной потери волос в результате лучевой и лекарственной терапии.
Некоторым девочкам следует рекомендовать парик (многие дети настаивают на том, чтобы им купили парик, и не снимают его до тех пор пока не отрастут волосы). Более убедительным примером являются больные, у которых волосы уже отросли или отрастают. Большое влияние на детей оказывают наблюдения за выздоровлением, восстановлением других детей на разных этапах лечения. В таких случаях они больше доверяют врачу и родителям.
Косметические недостатки очень волнуют подростков и могут явиться источником тяжелых психических переживаний, вплоть до суицидальных попыток.
Кроме психологической поддержки, необходимо сделать косметический дефект менее заметным. Так, после энуклеации глаза по поводу ретино- или рабдомиосаркомы необходимо как можно раньше провести эффективное протезирование.
Детские онкологи детей со злокачественными опухолями делят на четыре группы. В 1-ю включают детей после ампутации конечностей; во 2-ю — после оперативного лечения опухолей мозга, спинного мозга; в 3-ю — с искривлениями позвоночника и деформациями грудной клетки; 3-ю — с доброкачественными опухолями, вызывающими изменения формы конечностей и тела.
У детей 1-й группы ампутации нижних конечностей обусловлены в основном остеогенной саркомой. Эта злокачественная опухоль встречается у 50-60% детей и подростков и является одной из наиболее частых форм первичных опухолей костей. Применение комплексного метода лечения, включающего лекарственную терапию адриамицином, позволяет увеличить число выживших больных.
С 1977 г. под руководством Н. Н. Трапезникова в отделении детской онкологии ВОНЦ АМН СССР начата программа комплексного лечения детей и подростков с остеогенной саркомой, составной частью которого является выполнение сохранных операций при локализованной форме опухоли.
