МЗ: Медицина и Здоровье

В ретроспективном исследовании рака легкого, которое провели Doll и Hil (1952), было обсуждено много типов ошибок, но по крайней мере одна возможность возникновения ошибок была просмотрена. Возможно, что больные, имевшие кашель, поступали в больницу на более ранней стадии их заболевания, чем больные без кашля, так что первые (можно было ожидать что они более заядлые курильщики по сравнению со средними данными) могли дольше прожить после поступления и, таким образом, имели больше шансов подвергнуться опросу. На самом деле, это не оказало влияния на результаты, но идея кажется интересной, определенно заслуживающей изучения.

Иногда возможно исключить ошибку при помощи гистологии. Для многих локализаций рака есть основания предполагать, что разные гистологические типы его имеют разную этиологию. Примерами этого являются аденокарцинома и другие типы бронхиального рака, хронический миелоид и хроническая лимфатическая лейкемия, переходный и плоскоклеточный рак мочевого пузыря, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи. Большинство этих состояний может быть изучено как отдельное заболевание; а гистологическая классификация создается после того, как данные уже собраны. Некоторые виды ошибок возможны при дифференцировании различных гистологических типов, так что обычно можно заключить, что, пожалуй, реальна лишь та взаимосвязь, которая имеет силу для одних гистологических типов болезни и не имеет ее для других.

Доказательство реальности связи — это, конечно, первый и наиболее легкий шаг. Остается решить, является ли связь каузальной или же фактор и болезнь связаны друг с другом лишь постольку, поскольку они оба связаны с чем-то еще. При решении этого вопроса мы должны учитывать влияние многих обстоятельств.

Соотношение между частотой заболевания

Первое и наиболее важное обстоятельство — это сила связи, т. е. соотношение между частотой заболевания среди лиц, у которых установлено воздействие данного фактора и у которых это воздействие не установлено. Значение этого соотношения было детально описано Cornfield и Haenszel. Их подход, однако, был подвергнут критике Berkson, который полагал, что абсолютный рост частоты заболевания более важен. Я думаю, что эта критик связана с недопониманием цели, для которой такое соотношение используется. Верно, что незначительный пропорциональный рост частоты широко распространенного заболевания может быть более важным с точки зрения общественного здравоохранения, чем большой пропорциональный рост частоты редкого заболевания. Значительно большее беспокойство вызвало бы то обстоятельство, что агент удвоил частоту рака толстого кишечника, чем то, что он учетверил риск заболевания раком тонкого кишечника, при наличии уверенности, что этот агент действительно ответствен за рост частоты в обоих случаях. Но, с точки зрения этиологии, степень пропорционального роста имеет намного большее значение, чем величина роста в абсолютных цифрах. Лучшим из всех является доказательство, описывающее условия, при которых появляются все случаи болезни. Факт, что африканская детская лимфома считалась заболеванием только лиц, проживающих в частях Африки, где температура никогда не падает ниже 16°, является неоспоримым эпидемиологическим доказательством существования местного агента; и то, что число случаев небольшое, совершенно не влияет на это доказательство. Такого рода крайняя ситуация необычна. Но нередко можно обнаружить, что частота заболевания среди лиц, подвергшихся воздействию агента, в десять или двадцать раз превышает частоту заболеваний по сравнению с контрольной группой, причем значительно труднее объяснить рост подобных размеров как случайную находку, чем рост заболеваний менее чем вдвое.

Существование биологического градиента

Второе обстоятельство — это существование биологического градиента, т. е. количественная градация между заболеваемостью и степенью воздействия (дозой). Рак шейки матки, например, появляется чаще у замужних женщин, чем у незамужних и у женщин рожавших, чем у нерожавших. Оба фактора четко взаимосвязаны, так что каждый из них должен быть учтен, когда оценивается эффект другого. При этом оказывается, что определяемая степень риска постоянно увеличивается с уменьшением возраста вступления в первый брак, тогда как с ростом количества беременностей подобной зависимости не наблюдается, и это является хорошим доказательством того, что агент связан с браком per se, а не с деторождением.

Третье обстоятельство — это специфичность взаимосвязи, что было подчеркнуто Berkson, Yerushalmy и Palmer. Последний писала «Наблюдаемая связь… должна быть испытана на достоверность путем исследования взаимоотношения между признаком и другими болезнями и, если возможно, отношение сходных или родственных признаков к изучаемой болезни. Подозреваемый признак (характеристику) можно признать специфически относящимся к болезни… когда… подобных взаимосвязей не существует с разнообразием признаков и со многими реально существующими болезнями, если такого рода взаимосвязи не предсказаны на физиологических, патологических, экспериментальных или эпидемиологических основаниях…».

Хороший пример использования этого критерия дал Yerushalmy. Несколько исследователей сообщали, что вес ребенка при рождении находится в отрицательной коррелятивной связи с привычкой матери к курению, и предполагали, что относительно низкий вес при рождении прямо обусловлен этой привычкой. Yerushalmy нашел такую же корреляцию с привычкой отца курить, доказывая, что если его данные были правильными, то это отсутствие специфичности предполагает, что обе взаимосвязи были скорее совпадающими, чем причинными.