МЗ: Медицина и Здоровье

Практически вряд ли мы получим более точные доказательства, чем те, что мы имеем сейчас, во всяком случае до тех пор, пока не достигнем полного понимания механизма возникновения рака вследствие облучения. Между тем необходимо принимать решения как с позиций общественного здравоохранения, так и сточки зрения дальнейших исследований на основе доказательства и которое, по общему мнению, недостаточно проверено.

Таким образом, вопрос заключается в следующем: как решить, объясняются ли полученные данные с позиции взаимозависимости причины и следствия? В конечном счете решение неизбежно будет предметом субъективного суждения, но имеются определенные ступени на пути к этому решению, которые хотелось бы преодолеть. Первая — это доказательство, что связь между воздействующим фактором и болезнью реальна, а не является артефактом, порожденным методом опроса, т. е. один из первых двух критериев, выдвинутых Yerushalmy и Palmer, должен быть удовлетворен, а именно:

1) подозреваемый признак более часто встречается у лиц с данным заболеванием, чем у лиц без такового;

2) у лиц, обладающих этим признаком, болезнь развивается чаще, чем у лиц, не обладающих им.

Для того чтобы решить, что результаты специального исследования соответствуют этим критериям, мы должны прибегнуть к следующим рассуждениям. Наиболее очевидным является то, что результаты должны быть повторяемы.

Такой же ясный ответ, полученный в разных местах и в разное время различными авторами, более убедителен, чем единственное неподтвержденное наблюдение. Правда, как подчеркнул Berkson, повторение той же ошибки будет приводить к тем же ложным результатам, так что повторяемость сама по себе не является гарантией обоснованности. Однако если отсутствие повторяемости результатов говорит против реальности связи, то отсюда следует, что наличие повторения должно говорить в ее пользу.

Ценность повторяемости

Ценность повторяемости может быть еще более усилена, если гипотеза дополнительно может быть исследована посредством иной методики. Например, тот факт, что ретроспективные исследования больных раком легкого и лиц, не страдающих этим заболеванием, и проспективные исследования лиц с разными привычками курения указали на очень сходные количественные взаимосвязи (Doll, Hill, 1954), веско говорил в пользу их реальности. Оба вида исследований таили в себе возможность ошибки, но типы ошибок были различны, и было бы удивительным совпадением, если бы при этих исследованиях были получены сходные, хотя и ложные, результаты.

И здесь мы подошли к существу проблемы. Результаты могут быть воспроизводимы, сходные результаты можно получить различными методами, и однако, все они таят в себе разные типы ошибок. К сожалению, нет более или менее легкого метода, при помощи которого эта возможность может быть автоматически исключена. Единственная предосторожность- это всегда подозревать наличие ошибки, прослеживать каждую возможность ее возникновения и затем проверять, имела ли она место. В этом аспекте каждое исследование имеет свои закономерности, поскольку с каждым изменением в методологии и в индивидуальных признаках изучаемых случаев возникают новые возможности ошибки.

В исследовании MacMahon, например, была одна возможность ошибки: она состояла в том, что некоторые данные относительно пораженных детей были получены после того, как уже были собраны контрольные данные. Эту группу составляли дети, умершие совсем недавно и состоявшие в более старшей возрастной группе; именно среди этой группы в историях болезни чаще указывалось на воздействие радиации. Таким образом, возможно, что работник, который изучал записи, становился со временем более квалифицированным и чаще находил при анализе указания на облучение в более поздней части исследования, чем в ранней. Эта возможность была исключена путем передачи исследователю выбранного наугад материала из контрольных и раковых серий для повторной проверки к концу исследования, причем он не знал, какой случай относился к контрольной серии. В конечном результате он пропустил одну запись рентгеновского облучения и обнаружил другую в обеих группах да так,что подозреваемый тип ошибки вряд ли являлся основанием для объяснения фактов.