МЗ: Медицина и Здоровье

Критерий, который выдвинули Yerushalmy и Palmer, сложен и содержит ряд оговорок. Я позднее буду говорить о том, что может считаться биологически предсказуемым, но, кроме того, необходимо добавить по крайней мере две другие оговорки.

Первая — факторы среды, обусловливающие болезнь человека, могут действовать как векторы для более чем одного специфического агента и могут поражать различные органы разными путями. Cornfield и его сотрудники приводят в качестве примера лондонский смог 1952 г. Bradford Hill ссылается на загрязненное молоко, которое может быть причиной таких болезней, как туберкулез, тиф, дифтерия, скарлатина, дизентерия и бруцеллез. Явно нерезонно предполагать, что сложный агент должен обязательно относиться только к одному заболеванию

Вторая оговорка- это необходимость принимать в расчет степень связи, равно как и факт ее существования. Lilienfield подчеркнул, что агент может быть отнесен к различным болезням по разным причинам и наличие некоторых случайных взаимоотношений не исключает, что причинный фактор может быть иным. В особенности нельзя заключить, что тесная связь случайна исключительно вследствие того, что это наиболее вероятное объяснение для нескольких меньших взаимосвязей.

Четвертое обстоятельство — это степень совпадения данных с другим эпидемиологическим доказательством. Чтобы выяснить, имеются ли различия в частоте заболевания между полами, между странами и в пределах одной страны в разные периоды, соответствующие различиям в распространенности агента, необходимо произвести проверочные исследования. Однако результаты такого рода проверок следует интерпретировать с осторожностью. Например, некоторые исследователи доказывали, что рост в соотношении показателей смерти у мужчин и у женщин от рака легкого, который наблюдался во многих странах на протяжении 50-х годов, был несовместим с гипотезой, что причиной болезни является курение сигарет, так как употребление сигарет гораздо больше возросло среди женщин, чем среди мужчин. Более детальное изучение данных показало, однако, что тенденция в половом соотношении значительно изменяется в зависимости от возраста, и когда это было принято в расчет, кажущееся противоречие исчезло (Springett, 1966).

Пятое обстоятельство, которое необходимо учитывать, состоит в следующем. Мы должны спросить: является ли подозреваемая причина биологически правдоподобной? Можно ли четко себе представить механизм ее действия, согласовывается ли он с результатами экспериментов на животных и с любыми независимыми клиническими и пато-морфологическими данными? Как ни важно это положение, необходимо соблюдать чувство меры. Мы сошлемся вновь на Bradford Hill, который писал: «Не было биологических знаний, с помощью которых можно было поддержать (или отбросить) наблюдение Pott в XVIII столетии относительно повышенной частоты рака у трубочистов. В XIX столетии было еще недостаточно биологических знаний, что дало повод некоему очеркисту, писавшему о ценности и заблуждениях статистики, заключить, что среди других «абсурдных» ассоциаций «нельзя было оказаться в более смешном положении перед иностранцем, который провел ночь на палубе в четвертом классе эмигрантского корабля, чем приписать заболевание тифом, который он здесь подхватил, насекомым, паразитировавшим на телах больных». И, рассматривая более близкие времена, можно сказать, что в XX столетии не было достаточных биологических знаний для обоснования роли краснухи как тератогенного агента. Нет такой области знаний, которую можно было бы отнести к завершенным, поэтому любое обнаружение новой взаимосвязи скорее, чем кульминационный пункт старого исследования, может оказаться началом новой серии наблюдений.

Наконец, после того, как были приняты во внимание все эти соображения, мы должны вернуться к основополагающему вопросу: можно ли любой альтернативной гипотезой объяснить наблюдения так же хорошо или даже лучше?

Иногда альтернативную гипотезу можно подвергнуть проверке. Когда возникло предположение, что связь между внутриматочным облучением и раком у ребенка появилась вследствие того, что некоторая особенность в комплексе мать-ребенок предрасположила и к тому и к другому, MacMahon смог бы ответить, что он изучил токсемию беременности, диспропорцию, роды с применением щипцов и некоторые другие особенности и ни одна из них не объясняла полученных результатов. Однако MacMahon не мог утверждать, что он изучил все особенности беременности и, может быть, не сумел распознать ту единственную, которая действительно относится к изучаемому предмету. В конечном счете ответ на этот вопрос, равно как и на другие подобные вопросы, является в значительной степени делом личного суждения и научных взглядов.

Однако эпидемиология не обязательно всегда оставляет нас в таком невыгодном положении; часто мы можем провести опыты путем удаления подозреваемого агента и наблюдения результатов. Даже если это неосуществимо (подозреваемый агент обусловлен конституционным фактором или неизбежен, как половые сношения) или если это осуществимо, но невозможно провести как контролируемый эксперимент, тем не менее кое-что можно выяснить. Некоторые могут сомневаться, например, что исчезновение случаев заболевания раком мошонки среди прядильщиков хлопка после замены сланцевого масла другим смазочным маслом или раком тыльной стороны рук среди радиологов после того, как они начали носить освинцованные перчатки явилось завершающим доказательством того, что сланцевое масло и рентгеновы лучи канцерогенны для кожи человека. Трудность заключается в том, что эксперимент может быть дорогостоящим в смысле затрат энергии и денег и требует объединения многих людей, которые должны быть убеждены в успехе эксперимента еще до его начала.