МЗ: Медицина и Здоровье

Доказано ли, например, что воздействие облучения при диагностической рентгенографии матки является причиной рака у детей, что обрезание у мужа предохраняет жену от рака шейки матки или, что обладание группой крови с А-антигеном предрасполагает к развитию рака слюнных желез, желудка и поджелудочной железы? Некоторые исследователи пытались выдвигать критерии, сходные с постулатами Коха в области бактериологии, которые могли бы служить путеводными нитями для правильного заключения. Цель заманчивая, но интересно знать: является ли это практически выполнимым?

Bradford Hill сказал: «Я не убежден, что мы можем большое разнообразие сложных ситуаций привести к простому общему знаменателю, т. е. к такому, который может быть действительно полезным, а не просто констатировать очевидное. Я не убежден, что мы можем заранее решить, какое значение мы придадим той или иной части доказательства».

Обсудим, например, рак Каигрии, т. е. рак кожи нижней части живота и бедер, встречающийся среди жителей Кашмира, которые обогреваются зимой путем ношения подвешенного на шее глиняного горшка, полного горящих углей, или рак твердого неба, обнаруженный в Визагапатаме среди тех, кто привык держать самодельные сигары горящим концом в рот во избежание ее угасания. Эти связи не были изучены ни с помощью детальных ретроспективных исследований больных и контрольных лиц, ни путем проспективных исследований людей с этими специфическими привычками и без них, в то время как в отношении некоторых других форм рака такие исследования были проведены. Однако несколько случаев болезни и тесная географическая связь между местными привычками и появлением болезни были достаточны для того, чтобы убедить почти всех интересующихся этим вопросом, что связи причинны (каузальны) .

Строго ограниченные условия

Согласно Berkson, мы можем заключить, что наблюдаемая связь указывает на причину и следствие лишь при строго ограниченных условиях. Он говорит: «Если важная биологическая связь должна быть установлена в качестве определенного научного вывода, т. е. если она должна рассматриваться «доказанной», население не должно быть ничем иным, как экспериментальным населением. Связь, устанавливаемая в чисто статистическом исследовании, проведенном на обычной популяции, под которым я понимаю ретроспективное исследование, поскольку оно капается обеих данных переменных, может, строго говоря, бьгть принята в качестве предварительного заключения, она остается таковой до тех пор, пока не будет полностью подтверждена средствами эксперимента». И далее Berkspn объясняет, что под связью здесь понимается необходимое биологическое отношение, или, если я его правильно понял, отношение между причиной и следствием.

Я думаю, что вряд ли кто-нибудь станет серьезно возражать против этой формулировки Berkson. Некоторые, оставаясь на философских позициях, могут утверждать, что даже в этих условиях неправильно говорить о доказательстве; я знаю выдающегося специалиста в области математической статистики, по мнению которого никто не может быть уверен, что Солнце завтра взойдет, но, я полагаю, это не относится к практической научной проблеме. В таком случае, если мы согласны с мнением Berkson, то какое влияние оно может иметь на нашу интерпретацию эпидемиологических данных?

Рассмотрим проблему канцерогенного эффекта малых доз рентгеновых лучей на зародыш в матке. Первое предположение, что это может оказывать вредное действие, появилось в 1956 г., когда Stewart, Webb и Hewitt сообщили, что среди матерей, дети которых умерли от рака до десятилетнего возраста, рентгенологическому исследованию живота в период беременности подвергалось большее число, чем среди матерей из отобранной группы, дети которых остались живы.

Несколько иная методика

Реальность этого различия была в последующем подтверждена MacMahon, который пользовался несколько иной методикой. MacMahon изучил свидетельства о рождении всех детей, умерших от рака в ряде штатов, и свидетельства тех детей, которые родились в больнице, отобрал для специального исследования. Частота, с которой матери этих детей подвергались рентгеновскому облучению во время беременности, была определена по больничным записям, и результаты сравнивались с данными изучения историй болезни детей, родившихся в тех же больницах за тот же период, отобранных с помощью 1 % случайной выборки. Согласно критерию Berkson ясно, что ни то, ни другое исследование не может доказать, что диагностическое рентгеновское облучение было причиной рака; в обоих случаях женщины облучались (или говорили, что облучались) по причинам, которые, исследователь не мог проконтролировать, и нельзя исключить возможность, что рак был связан с причиной, послужившей поводом для облучениях а не с облучением самим по себе.

Как же тогда можем доказать, что взаимосвязь каузальна? Доказательство определенно могло быть усилено, если бы бык) установлено, что подобный эффект был вызван экспериментально у нескольких различных видов животных; однако практические трудности, обусловленные содержанием, облучением, прослеживанием и изучением поколения животных в количестве, быть может 50 000 особей, необходимых для доказательства столь малого эффекта, весьма велики, поэтому не удивительно, что подобное доказательство отсутствует. Даже если бы оно было установлено, все еще оставался бы элемент сомнения: применимы ли эти выводы к человеку? Мы остаемся, следовательно, убежденными в том, что доказательство может быть получено лишь путем эксперимента на человеке, однако это невозможно, поскольку проведение его является определенно неэтичным.