МЗ: Медицина и Здоровье

У детей редко встречаются злокачественные опухоли, приводящие к нарушению голоса [Laupus, Pastore, 1967]. Имеются сообщения о детях, которым было произведено частичное удаление гортани или полная ларингэктомия. Для восстановления голоса у таких детей логопед может использовать методы, которые применяют для лечения взрослых, перенесших аналогичные операции.

Травмы гортани

Охриплость, придыхание, дисфония и афония у детей могут быть вызваны травмой гортани.

Holinger и Schild (1972) привели обзор данных о детях трех возрастных групп и группе молодых людей, получивших травму гортани и близлежащих структур. Первая группа состояла из 42 детей в возрасте до 1,5 лет. У 15 из них травма гортани была вызвана длительной эндотрахеальной интубацией, у 22 детей травма возникла в результате аспирации инородных предметов. Во второй группе было 57 детей в возрасте 1,5—12 лет. У 13 детей повреждение гортани возникло из-за длительной интубации, у 11 — вследствие дорожно-транспортного происшествия, у 19 —в результате аспирации инородных тел. В третью группу входили 45 детей в возрасте 13—18 лет. Длительная интубация была причиной повреждения гортани у 3 детей, аспирация инородных тел —у 4, дорожно-транспортные происшествия — у 21. В группе молодых взрослых лиц (19—25 лет) повреждения гортани возникли из-за длительной интубации в 1 случае, аспирации инородного тела — в 1, дорожно-транспортных происшествий — в 26. Здесь приведены неполные данные для каждой на групп больных, поскольку не учтены так называемые другие причины.

Травмы могут вызывать повреждения суставов и мышц гортани [Arnold, 1966] или переломы хрящей [Holinger et al., 1952]. При травме гортани желательно, чтобы уже в первые 24 ч был поставлен диагноз и начато лечение [Schaefer, 1982; Leopold, 1983; Cantrell, 1983].

Причины травмы гортани

По мнению Schaefer, основной целью лечения является сохранение или восстановление голоса и проходимости воздушных путей в остром периоде травмы. Лечение больных с небольшими внутригортанными гематомами и ссадинами при отсутствии видимого перелома гортани может быть ограничено тщательным наблюдением, поднятием головного конца кровати и увлажнением воздуха. Для подтверждения клинического диагноза применяют компьютерную томографию (КТ)„ Для лечения больных с отеком, гематомой или небольшими разрывами слизистой без оголенных хрящей применяют трахеотомию, прямую ларингоскопию и эзофагоскопию. У больных с массивным отеком, разрывами слизистой и оголением хрящей, неподвижностью голосовых складок сначала производят трахеотомию, затем ларингоскопическое исследование через срединную тиреотомию или ларингофиссуру.

Интубация — частая причина травмы гортани [Holinger etal.„ 1952]. Эндотрахеальная интубация может привести к следующим осложнениям: воспалительный или аллергический отек, изъязвления слизистой гортани и трахеи, ларингит и трахеит, образование перепонки голосовой щели, отрыв голосовой складки, перелом перстневидного хряща, вывих черпаловидного хряща, разрастание грануляций в области голосовой щели и подскладочном пространстве, ларинготрахеальный стеноз [Smith, Hemenway, English, Black, Swan, 1969].

Введение инкубационной трубки

По данным Jaffe (1972), примерно у 3% больных после операции возникает охриплость. Обычно охриплость исчезает через несколько дней, однако в некоторых случаях она сохраняется и сопровождается резкой болью при глотании. Повреждение может возникать при введении интубационной трубки, во время операции и при проведении интубации в послеоперационном периоде. Тактика лечения зависит от характера и масштабов повреждения. Ellis и Bennett (1977) полагают, что для предупреждения повреждения гортани во время интубации необходимо сократить период интубации насколько это возможно, аккуратно вводить интубационную трубку и очень тщательно подбирать размер, материал и форму трубки. Пациенты во время интубации не должны кашлять, глотать или напрягаться, так как при этом происходит аддукция черпаловидных хрящей и их прижатие к трубке, что вызывает повреждение эпителия. По данным Dunbar и Kramer (1981), интубация длительностью менее 5 дней обычно не вызывает серьезных осложнений, но у некоторых детей даже 1—4-дневная интубация может приводить к образованию гранулемы, перепонки и стриктуры. Авторы считают, что эти осложнения возникают из-за несоответствия диаметра трубки просвету трахеи и гортани, а также вследствие инфицирования. При назотрахеальной интубации стенозы, как правило, локализуются в области голосовой щели и сразу под ней.

Иногда при затруднении дыхания необходимо выполнять трахеотомию. Эта операция не обязательно приводит к стойким повреждениям, но иногда все же могут возникать осложнения, особенно у детей грудного и раннего возраста.

Hoist, Hedenstierna, Kumlien и Schiratzki (1983) описали 106 больных, включая 3 человек в возрасте 19 лет и 7 человек в возрасте 20—29 лет, которым по экстренным показаниям вместо трахеотомии была произведена кониотомия. После разреза кожи и черпалощитовидной мышцы вводят трубку. Эту процедуру можно выполнять быстрее и легче, чем трахеотомию, но ее не следует применять при подозрении на первичную патологию гортани. Одним из ее недостатков является опасность развития подскладочного стеноза и нарушения голоса после удаления трубки.

Дети с долговременной трахеостомой

Дети с долговременной трахеостомой также нуждаются в помощи логопеда. Например, Simon и Handler (1981) считают, что при сохранении трахеостомической трубки более 2—3 нед логопед должен принять активное участие в оценке коммуникационных способностей ребенка и в реабилитационных мероприятиях. Он должен составить программу по восстановлению голоса и речи и коррекции нарушений, вызванных трахеостомической трубкой.

Образование вследствие травмы перепонки голосовой щели приводит к укорочению голосовых складок и повышению голоса. Высота тона возрастает прямо пропорционально укорочению свободных краев голосовых складок [Arnold, 1966]. Huff и Magielski (1976) установили, что перепонки, образующиеся при повреждении передних отделов гортани, хорошо поддаются лечению с помощью тиреотомии и введения киля McNaught.

Перепонку иссекают острым скальпелем под контролем зрения. Разделив голосовые складки, вводят танталовый киль для сохранения их в разведенном состоянии. Киль фиксируют швами и оставляют на 2 мес.