Коклюш
Рубрика: Детские болезниКоклюш является острой инфекционной болезнью, вызываемой коклюшной палочкой и характеризующейся приступами судорожного кашля.
Этиология. Возбудителем коклюша является палочка Борде — Жангу. Коклюшная палочка малоустойчива во внешней среде. При температуре 56° она гибнет в течение 10—15 минут, прямой солнечный свет убивает ее в течение одного часа; под воздействием 3—5% карболовой кислоты, лизола микроб быстро погибает.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной коклюшем. Входные ворота инфекции — дыхательные пути, откуда возбудитель с капельками слизи при кашле и чиханье передается воздушно-капельным путем здоровому ребенку.
Заражение происходит на близком расстоянии от больного и уже в отдалении 1,5 м инфекция не передается. Поэтому, изолируя больного коклюшем в отдельную палату или полубокс, можно предупредить рассеивание инфекции.
Нестойкость возбудителя исключает возможность заражения через предметы внешней среды, а также через третье лицо.
Восприимчивость к коклюшу не зависит от возраста и болеть могут новорожденные и взрослые. Среди детей от 1 года до 5 лет заболеваемость наибольшая. Перенесенный коклюш оставляет стойкий иммунитет.
Клиника. Течение коклюша отличается цикличностью, последовательным развитием отдельных периодов. Инкубационный период продолжается от 3 до 15 дней, в среднем длительность его 5—8 дней. Вслед за инкубацией начинается катаральный период коклюша.
Клинически этот период характеризуется температурной реакцией и сухим навязчивым кашлем. Температура тела может быть невысокой, субфебрильной, иногда повышаясь до 39°. Кашель постепенно усиливается, особенно по ночам. Наоборот, пребывание ребенка на свежем воздухе уменьшает частоту и силу кашля. Об этом следует помнить при распознавании коклюша в катаральном периоде.
Общее состояние ребенка остается удовлетворительным.
В связи с тем что заразительность коклюша в катаральном периоде наибольшая, важным является ранняя диагностика этого заболевания.
Катаральный период продолжается 1—2 недели и болезнь переходит во второй, спазматический, период.
В этом периоде кашель приобретает судорожный характер и возникает приступами, которые по мере развития болезни учащаются в большей или меньшей степени.
Приступ судорожного кашля имеет ряд клинических особенностей. Начинаясь внезапно, он сопровождается быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками без всякой передышки. Это приводит к задержке дыхания, цианозу лица; рот при этом широко открыт, с высунутым далеко вперед языком. Прекращение кашлевых толчков сопровождается глубоким вдохом с протяжным свистящим звуком (реприз) вследствие прохождения воздуха через спастически суженную голосовую щель.
В процессе судорожного приступа репризы могут повторяться несколько раз, что значительно ухудшает состояние ребенка и определяет тяжесть самого приступа. Приступ обычно заканчивается рвотой с выделением прозрачной вязкой мокроты.
В спазматическом периоде коклюша можно отметить некоторую одутловатость лица, иногда кровоизлияние в конъюнктиву глазного яблока и в кожу. Эти признаки объясняются нарушением кровообращения и застоями в связи с частыми приступами коклюшного кашля.
Типичным является изъязвление уздечки языка. Эта язвочка образуется вследствие трения уздечки об острые края нижних резцов во время приступа кашля. Язвочка обычно покрыта беловатым налетом. Встречаясь только при коклюше, этот признак может иметь большое диагностическое значение.
В спазматическом периоде определяется в крови очень высокий лейкоцитоз— до 40 000—70 000 и больше, с преобладанием лимфоцитов. Как уже указывалось раньше, лейкоцитоз может быть выражен и в катаральной стадии коклюша. РОЭ нормальная или замедленная.
Длительность спазматического периода колеблется от 2 до 8 недель, после чего болезнь постепенно переходит в третий период — разрешения. Кашель теряет спазматический приступообразный характер, исчезают репризы (глубокие свистящие вдохи) и наступает выздоровление. Обычно неосложненный коклюш заканчивается в течение 6—8 недель, и к 40-му дню от начала заболевания реконвалесцент (выздоравливающий) становится незаразным-
В зависимости от частоты приступов судорожного кашля и его силы различают легкую, среднюю и тяжелую формы коклюша.
При легком коклюше число приступов не более 10, при этом приступы короткие, без репризов и рвоты.
Среднетяжелая форма характеризуется более частыми приступами, до 15—20 раз в сутки, которые сопровождаются репризами ч заканчиваются рвотой. Длительность приступов больше минуты.
Тяжелая форма коклюша отличается количеством приступов от 20 до 40 и больше в сутки, при этом в каждом приступе 10—20 репризов и в конце судорожного кашля всегда рвота.
Такое течение коклюш.ч отражается тяжело и на общем состоянии больного ребенка: нарушается сон, падает аппетит, развивается вялость, похудание, иногда длительное повышение температуры.
Тяжелая форма коклюша нередко дает осложнения.
Клиническое течение коклюша у грудных лет ей имеет ряд особенностей. Катаральный период значительно короче, а иногда заболевание начинается с судорожного кашля, который отличается часто отсутствием репризов и рвоты.
Нередко приступы кашля вызывают остановку дыхания, асфиксию и судороги. Коклюш опасен для грудных детей не только характером своего течения, но и частотой пневмоний.
Клиника коклюша у детей, привитых противококлюшными вакцинами. Дети, привитые против коклюша, могут болеть этой инфекцией. Заболевание у привитых может наступать в разные сроки от последней прививки. По имеющимся наблюдениям, длительность интервала колеблется от 10 дней до 2 лет.
Инкубационный период обычно остается таким же, как и у непривитых, т. е. от 7 до 15 дней.
Привитые дети болеют легко. Коклюш протекает у них в виде легкой или стертой формы, при этом отсутствует спастический кашель. Однако иногда у больных со стертой формой коклюша наблюдаются единичные приступы кашля со рвотой без репризов.
Обычно температура тела остается нормальной.
В клиническом анализе крови у больных со стертой и легкой формой коклюша отмечается лейкоцитоз и лимфоцитоз, что может иметь известное диагностическое значение. Однако нередко коклюш у привитых протекает с нормальной картиной крови.
Осложнения. Осложнения, возникающие при коклюше, могут быть связаны непосредственно с приступом спастического кашля, тяжело протекающего. Сюда относятся кровоизлияния в кожу, конъюнктиву глаз, носовые кровотечения. Наиболее опасным является кровоизлияние в мозг.
Во время сильного коклюшного кашля возникает резкое напряжение брюшного пресса, что обусловливает выпадение прямой кишки, недержание мочи.
В разгар коклюшного процесса при часто повторяющихся приступах кашля у детей раннего возраста могут развиться осложнения со стороны нервной системы в виде судорог и длительного спазма голосовой щели, приводящих к асфиксии, иногда со смертельным исходом.
У детей грудного и раннего возраста нередким осложнением является воспаление легких в результате вторичной инфекции.
Пневмония обычно двусторонняя, мелкоочаговая; в некоторых случаях она приобретает длительное хроническое течение и может привести к развитию бронхоэктазий (расширение бронхов). Пневмония является опасным осложнением с серьезным прогнозом; в настоящее время благодаря антибиотикам исход этого осложнения более благоприятный.
Коклюш, как и корь, снижает иммунобиологическую устойчивость детей. Поэтому выздоравливающие от коклюша дети более подвержены заболеваниям другими инфекциями. У детей, больных туберкулезом, коклюш может вызвать обострение этого заболевания с развитием милиарной формы.
Диагностика. Диагноз коклюша в спазматическом периоде не представляется трудным. Важным является распознавание его в катаральном периоде, чтобы своевременно изолировать больного и тем предотвратить дальнейшее распространение инфекции.
Диагностика коклюша основывается на клинических, эпидемиологических и бактериологических данных.
В катаральном периоде коклюш имеет некоторое сходство с гриппом. При гриппе более высокая температура и значительнее нарушается общее состояние. Более выражены катаральные явления, а кашель не такой упорный и не усиливается по ночам.
В катаральном периоде коклюша, особенно в конце его, отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов, тогда как при гриппе — лейкопения.
К этому следует добавить, что каждый кашляющий ребенок, особенно при наличии контакта с коклюшным больным, должен рассматриваться как подозрительный на заболевание коклюшем. Это подозрение становится убедительным, если появление кашля не сопровождается в первое время изменениями в легких (неизмененное дыхание, отсутствие хрипов), а в крови довольно рано выявляется лейкоцитоз и лимфоцитоз.
В начальной стадии коклюша наблюдается обильное выделение палочек Борде—Жангу, поэтому бактериологический метод является весьма существенным дополнением для ранней диагностики этого заболевания.
Для высевания коклюшной палочки пользуются методом «кашлевых пластинок», заключающимся в том, что на близком расстоянии ко рту больного подставляют открытую чашку Петри с питательной средой. В момент кашля вместе с капельками слизи попадает туда возбудитель и размножается на питательной среде. Через 3—4 дня лаборатория дает ответ.
Лечение. Лечение неосложненного коклюша сводится в основном к правильной организации режима и ухода за больным. На этом фоне применение антибиотиков и симптоматических средств будет более эффективным.
Непременным условием правильного лечения больных коклюшем является постоянное обеспечение свежим воздухом. При неосложненном коклюше больной должен находиться на открытом воздухе — летом в тени, зимой и в холодную погоду тепло одетым.
При постельном режиме, назначаемом при наличии лихорадки и тяжелых осложнений, особенно важным является для больного свежий воздух. Чтобы обеспечить его постоянный приток, следует по возможности держать окна в комнате открытыми или часто и систематически проветривать помещение.
Под влиянием свежего воздуха приступы кашля становятся реже и слабее.
Кормление детей, больных коклюшем, имеет некоторые особенности. Полноценную и богатую витаминами пищу следует давать при частых рвотах малыми порциями. Целесообразно кормить ребенка вскоре после рвоты. При этом рекомендуется давать такую пищу, когорая Долго не задерживается в желудке и, таким образом, быстрее усваивается и не теряется с рвотой. К такой пище относятся молоко, сметана, густые каши, пюре и др. В период разрешения или при легких формах коклюша с редкими приступами питание обычное.
Приступ коклюшного кашля нередко возникает, когда ребенок чем-либо раздражается, плачет, волнуется. Поэтому немаловажное значение имеет организация вокруг спокойной обстановки, уменьшающей возможность внешних раздражений.
Это достигается правильным педагогическим подходом к ребенку, рациональным использованием часов бодрствования для организации интересных спокойных игр, прогулок, чтения, что способствует более легкому течению коклюша с уменьшением частоты и силы приступов.
Успешно применяются в терапии коклюша антибиотики, которые угнетают жизнедеятельность возбудителя: стрептомицин, левомицетин, хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин. Грудным детям более показан стрептомицин, который заметно снижает силу кашлевых приступов.
Антибиотики облегчают течение коклюша при условии их применения в катаральном периоде или в начале спазматической стадии болезни.
Лучше антибиотики применять курсами. Первый курс лечения проводят в течение 7—10 дней и через 4—5 дней перерыва повторяют лечение еще 4—5 дней.
Кроме антибиотикотерапии, при коклюше показана серотерапия путем введения гамма-глобулина.
Противококлюшный гамма-глобулин изготовляется из плацентарных сывороток, содержащих в достаточном количестве противококлюшные антитела. Гамма-глобулин назначают внутримышечно по 3—6 мл через день, всего 2—3 инъекции на курс лечения. Целесообразно проводить лечение гамма-глобулином вместе с антибиотиками.
Симптоматическое лечение при коклюше весьма ограничено, так как нет таких средств, которые могли бы воздействовать непосредственно на проявление коклюшного приступа, прекратить его или облегчить. Когда из-за частых приступов нарушается сон, следует назначать 1—2% раствор брома по 1 чайной или десертной ложке.
При пневмонии применяют антибиотики и другие средства по показаниям, при судорогах — хлоралгидрат в клизмах, 25% раствор сульфата магния внутримышечно ин 0,02 г на 1 кг веса.
При остановке дыхания с последующей асфиксией « кислород, длительное искусственное дыхание, сердечный,
Профилактика коклюша в детских учреждениях. Спок-временная изоляция ребенка, больного коклюшем или подозрительного на эту инфекцию, является важнейшим профилактическим мероприятием. Необходимо, чтобы ухаживающий за детьми персонал обращал самое серьезное внимание на кашляющего, особенно ночью, ребенка.
В случае обнаружения больного коклюшем всю группу переводят на карантин и, если возможно, производят бактериологическое обследование всех детей, особенно нами нающих кашлять. В таких случаях каждого кашляющего ребенка следует считать подозрительным на заболевание коклюшем и удалять из карантинной группы. Карантин снимают через 14 дней после изоляции последнего больно го и при отсутствии кашляющих среди детей, находивших ся с ним в контакте. Если в яслях или в детском саду заболевают коклюшем несколько детей, их выделяют в изолированную группу, предоставляют дополнительное питание и обеспечивают широкое пользование свежим воздухом.
Госпитализация больных коклюшем показана при тяжелом течении с осложнениями, особенно детей до 2 лет, при неблагоприятных бытовых условиях, а также из семей, где имеются дети в возрасте до года, не болевшие коклюшем.
Если больной коклюшем изолируется дома, в семье, его следует поместить в отдельную комнату или предоставить отдельную кровать, отделив ее ширмой. При оставлении больного дома возникает эпидемический очаг, который подлежит медицинскому наблюдению до окончания срока изоляции больного.
Медицинский персонал должен следить за тщательным выполнением всех противоэпидемических мероприятий в очаге (регулярное проветривание помещения, влажная его уборка, текущая дезинфекция носовых платков, полотенец, посуды). Заключительная дезинфекция не проводится.
После перенесенного коклюша дети могут быть приняты в детские учреждения через 4 недели после появления спастического кашля. Общие мероприятия в профилактике коклюша недостаточно эффективны, так как кацельный способ передачи инфекции способствует Легкости со распространения.
Наиболее эффективна специфическая профилактика при помощи коклюшной и коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцин (АКДС).
Активная иммунизация коклюшной вакциной производится детям, ранее привитым против дифтерии, в возрасте до 9 лет. Детям 9 лет и старше делают прививки только при наличии эпидемических показаний в данной местности.
Вакцину вводят троекратно с интервалом 30—40 дней. Ревакцинация против коклюша проводится коклюшно-дифтерийной вакциной в сроки, установленные для ревакцинации против дифтерии. Активная иммунизация коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной производится всем детям, не болевшим коклюшем и подлежащим обязательной первичной прививке против дифтерии с 5—6-месячного возраста.
Прививки коклюшной и коклюшно-дифтерийной вакциной, кроме врачей, могут делать лица со средним медицинским образованием под общим руководством и контролем врача.
В очаге коклюшной инфекции (т. е. детям, бывшим в контакте с больным коклюшем) иммунизация проводится коклюшной вакциной в сокращенные сроки; интервал между первой и второй инъекций 10 дней, между второй и третьей — 20 дней.
Все подробности техники инъекций, а также реакции на прививку аналогичны тем, какие изложены при дифтерии.
Чтобы предупредить заболевание коклюшем или облегчить его течение, рекомендуется находившимся в контакте с больными детям ввести гамма-глобулин — по 3 мл 3 дня подряд. В первую очередь необходимо ввести гамма-глобулин с профилактической целью детям первых месяцев жизни, а также ослабленным и больным.
