МЗ: Медицина и Здоровье

Прогноз, т. е. предсказание исхода голосовой терапии, зависит от личности ребенка и особенностей имеющихся у него нарушений. При составлении прогноза следует учитывать результаты обследования, причины нарушений, показания к лечению и запланированные лечебные процедуры. Он более благоприятен, если лечение проводится регулярно. Brodnitz (1981) сформировал очень важный вопрос, касающийся прогноза: «Как быстро мы можем добиться перехода от обязательных упражнений к непроизвольному повседневному использованию приобретенных навыков?» Ответ на этот вопрос зависит от опыта логопеда.

Мы считаем, что для каждого конкретного ребенка прогноз можно установить только после составления плана лечения. Однако логопед должен определить предварительный прогноз уже во время планирования лечения. Поэтому мы обсуждаем прогноз еще до представления материала, используемого логопедом при составлении плана лечения.

Прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным и неопределенным. Благоприятный прогноз означает, что после завершения лечения голос ребенка значительно улучшится или станет нормальным. Неблагоприятный прогноз означает обратное, т. е. безуспешность голосовой терапии. Неопределенный прогноз указывает на отсутствие ясности в исходе терапии вследствие различных причин: степени сотрудничества ребенка и родителей, сопутствующих физических или психических заболеваний или природы самого нарушения голоса. Родители и ребенок хотят знать о вероятных результатах лечения, исход лечения интересует также учителей [Signoretty,. Oratio, 1981]. Мы обнаружили [D. К. Wilson, 1983], что прогноз; благоприятен примерно в 75% случаев, неблагоприятен в 10%,. неопределен в 15%.

Особой проблемой является формирование у детей стремления к улучшению голоса. Необходимо всячески стимулировать желание ребенка вылечиться. Нужно всегда оценивать степень стремления к излечению, так как у некоторых детей, утверждающих, что они хотят улучшить свой голос, лечение идет с трудом из-за их подсознательного сопротивления лечению [Van Riper, Irwin, 1958]. Формирование у ребенка стремления к излечению облегчается, если правильно составленный план лечения шаг за шагом в наглядной форме доводят до его сведения, объясняя ему суть нарушения и пути его исправления. Oratio и Hood (1977) изучили оценку экспертами различных факторов, которые помогают предсказать возможность достижения целей лечения. Из 17 факторов, предопределяющих успешный исход, особенно важными считались следующие 3: наличие эффективной схемы поощрения ребенка за достигнутые успехи; применение подкрепляющих процедур; адаптация терапевтических процедур к потребностям ребенка.

Если ребенок может повторить за логопедом правильный звук или слово, а непродолжительная пробная терапия дает хороший результат, то можно говорить о благоприятном прогнозе. Van Riper и Dopheide (1966) рекомендовали включать пробную терапию в процесс диагностики. Они утверждали, что даже 20-минутная терапия может выявить степень стремления ребенка к излечению, уровень его сотрудничества с логопедом и трудности, с которыми он сталкивается. Мы считаем, что логопед должен определять способность ребенка к правильному голосообразованию уже при пробном лечении, т. е. еще до завершения всего обследования.

Например, Williams и McReynolds (1975) показали, что обучение голосообразованию в качестве первого шага к исправлению артикуляции не только улучшило артикуляцию, но и повысило способность отличать правильный голос от неправильного. Мы обнаружили, что обучение детей такой дифференцировке без обучения голосообразованию помогало лишь отличать правильный голос от неправильного.

Прогноз при дисфункции гортани

Прогноз при дисфункции гортани зависит от многих факторов и, как правило, благоприятен. Van Riper и Irwin (1958) констатировали, что прогноз в отношении голоса у детей с узелками голосовых складок зависит от их локализации, размеров, длительности существования, показаний к хирургическому лечению и способности ребенка изменить свои фонационные привычки. Если причиной охриплости является перенапряжение голоса, то его улучшение находится в прямой зависимости от того, насколько удается устранить вредные привычки. У детей с узелками голосовых складок прогноз зависит от эффективности голосовой терапии. Через 3 мес голосовой терапии узелки должны уменьшиться в размерах [West, Ansberry, 1968]. Некоторым детям с охриплостью, вызванной хроническим ларингитом, тоже необходима длительная голосовая терапия [Murphy, 1967]. Воспаление вследствие гиперкинетической дисфонии, как правило, исчезает после нормализации голосовых привычек и уменьшения перенапряжения голоса [Green, 1972]. Saunders (1956) утверждал, что при вентрикулярной дисфонии прогноз неопределенный, так как у некоторых больных голос остается хриплым, несмотря на все усилия. Однако Luchsinger (1965) считал, что в целом прогноз при вентрикулярной дисфонии благоприятен, если нет выраженного невроза.

Прогноз можно проиллюстрировать на примере исследования, проведенного Baunes (1967). В течение 8 нед 14 детям с узелками и утолщением голосовых складок проводили групповую голосовую терапию по 2 ч в неделю. Через 12 нед после начала лечения дети были вновь осмотрены ларингологом. У 7 голосовые складки стали нормальными, у 4 уменьшилось утолщение складок, 3 обследовать не удалось. Было установлено, что с улучшением голоса патологические изменения становятся менее выраженными.

В случаях адаптации голоса к аномалиям строения голосового аппарата прогноз должен быть очень осторожным [West, Ansberry, 1968], особенно при аномалиях строения гортани и небно-глоточной недостаточности. В этих случаях требуется интенсивная терапия, нередко в течение многих месяцев. При недостаточности небно-глоточного клапана Barnes и Morris (1967) предлагали проверять каждый неправильно произнесенный звук с помощью артикуляционного теста. Это позволяет установить, может ли ребенок правильно повторять звуки вслед за логопедом. Если ребенок справляется с таким тестом, можно говорить о благоприятном прогнозе. Van Gelder (1974b) сообщил, что у больных с гиперназальностью, возникшей после аденоид тонзилэктомии, результаты голосовой терапии лучше, если небно-глоточная щель не превышает 5 мм при произнесении гласных и 2,5 мм при произнесении согласных.

В тех случаях, когда нет органической патологии, прогноз должен быть сдержанным, так как некоторые причины нарушения неизвестны. Прогноз зависит от личности ребенка и самого функционального нарушения (гиперназальности, охриплости, изменений высоты тона и громкости). Прогноз при фальцете у молодого человека особенно благоприятен [Aronson, 1973; Luchsinger, 1965; Weiss, 1950]. Aronson (1985) считает, что легче всего устраняется мутационный фальцет. .

Когда голосовую терапию координируют или комбинируют с другими методами лечения, прогноз в отношении голоса в большой степени зависит от эффективности этих методов. В случаях оперативного лечения или протезирования прогноз улучшается, если перед этим проводят несколько сеансов голосовой терапии.