МЗ: Медицина и Здоровье

Следует дать правильную количественную и качественную оценку особенностей голосового поведения [Brookshire, 1967]. Наши обследования включают использование оценочных шкал, таких как шкала оценки перенапряжения голоса. Brookshire подчеркнул необходимость определения основных параметров поведения в различных ситуациях. Например, в одной ситуации ребенок кричит умеренно громко, в другой — слишком громко, в третьей — совсем не кричит. Эти параметры служат тем фоном, относительно которого устанавливают степень улучшения в процессе лечения. Окончательную оценку делают по завершении лечения. Эту оценку сравнивают с результатами последующих контрольных наблюдений, что позволяет определять эффективность закрепления полученных навыков.

Типы оценочных шкал

Чаще всего используется шкала с равными интервалами. Sherman и Moodie (1957) сравнили четыре различных способа составления шкал дефектов артикуляции у детей. Sherman и Silverman (1968) сообщили о трех способах составления шкал развития речи. Оба исследования показали, что шкала с равными интервалами наиболее удобна. Она обычно имеет от 3 до 10 точек. Недостатком ее является так называемый концевой эффект [Cullinan, Counihan, 1968], который заключается в том, что эксперты избегают использовать крайние точки шкалы. Логопед должен учитывать эту тенденцию и при необходимости использовать крайние точки шкалы.

Надежность шкал оценки речевого общения, включая голос, варьируется, но в целом весьма высока. Чтобы дать надежную и достоверную оценку, эксперт должен иметь специальную подготовку. Результаты исследований с использованием шкал, имеющих интервалы разной длины, отражают надежность и достоверность оценки голоса на слух. Muma и соавт. (1968) предложили шкалу из 7 пунктов —от 1 (норма) до 7 (резкие нарушения) — для оценки качества голоса подростков. Используя ее, эксперты пришли к общему мнению в 91%, а при оценке тяжести нарушений—в 71,9% случаев. Schultz, Heller, Gene и Lewin (1973) сообщили, что при использовании семибалльной шкалы изменений носового резонанса коэффициент совпадения оценок экспертов составил 0,94.

Lewin, Heller, Kojak (1975) установили, что степень совпадения оценок 3 опытных логопедов, использовавших пятибалльную шкалу тяжести гиперназальности, составила 0,91. По данным Wynter (1974), при оценке по 3-балльной шкале высоты тона пришли к единому мнению, а при оценке степени охриплости и резкости были близки в суждениях. Однако при оценке придыхания и особенно носового резонанса имело место значительное расхождение мнений.

Определение основных параметров голосового поведения

Seymour (1975) попросил 10 экспертов оценить самопроизвольную слитную речь 130 6—8-летних мальчиков с нормальным голосом. Была использована 7-балльная шкала с равными интервалами. Коэффициент совпадения оценок качества голоса был равен 0,92, громкости — 0,98, высоты тона —0,96, темпа речи— 0,87. Wechsler (1977) сообщил, что при оценке двумя логопедами качества голоса по шестибалльной шкале с равными интервалами корреляция составила 0,745. Reich и Lerman (1978) установили, что при повторении проверочных тестов по семибалльной биполярной шкале при оценке грубости голоса с двумя категориями—грубый—мягкий—корреляция составила 0,83, а при оценке приятности (приятный — неприятный) — 0,80. Monsen (1979) показал, что при повторной оценке по четырехбалльной шкале качества голоса у детей с плохим слухом средняя корреляция равнялась 0,72. По данным Brindle и Morris (1979), корреляция оценок экспертами качества голоса по семибалльной шкале составляла 0,88. Baker, Fox, Baker и McMurry (1981) использовали четырехбалльную шкалу для оценки качества голоса. Средний коэффициент совпадения оценок нарушений (от легкой до тяжелой степени) составил 0,75. Stoicheff, Giampi, Passi и Frederickson (1983) просили экспертов оценить степень дисфонии по семибалльной шкале с равными интервалами у больных с распространенным ларингитом. Коэффициент корреляции мнений экспертов составил 0,79, а восприимчивость оценок каждого эксперта в повторном тесте —0,91. Forner (1983) показал, что при оценке по семибалльной шкале разборчивости речи и назального резонанса у детей с расщелиной неба воспроизводимость в повторном тесте составила 0,95 — 0,97.

Надежность оценочных шкал

В дальнейшем, после того как эксперты поработали с учебными записями, они приобрели больший опыт и их мнения стали совпадать в 94% случаев. Важное значение имеет достоверность оценок. Hammarberg и соавт. (1980) просили экспертов оценить несколько типов нарушений голоса по пяти воспринимаемым на слух параметрам. Достоверность оценок составила 0,80—0,91 для различных параметров и 0,60 при определении регистров голоса.

Логопеды должны проявлять высокую компетентность при оценке различных параметров голоса. Компетентность можно определить путем сравнения оценок данного специалиста с оценками других логопедов [F. В. Wilson, Rice, 1977]. Надежность и воспроизводимость можно установить путем сравнения результатов периодической оценки одних и тех же образцов голоса. При обобщении оценок экспертов можно использовать среднее, или медианное, значение для шкалы с равными интервалами.

Очень трудно установить единую терминологию, касающуюся голосовых карт. Isshiki, Okaraura, Tanabe и Morimoto (1969) и Isshiki и Tekeuchi (1970) сделали попытку объективизировать терминологию, проведя факторный анализ охриплости с помощью дифференциального семантического метода Osgood. Они использовали четыре фактора для описания голоса. Фактор Г (грубый) охарактеризовали следующими прилагательными: тусклый, глухой, тяжелый, мутный, грубый, плохой. Фактор П (придыхательный) — сухой, тяжелый, напряженный, резкий, холодный, сдавленный, грубый, мутный, слабый, плохой. Фактор А (астеничный) — тонкий, болезненный, слабый, легкий, плохой. Фактор Н (нормальный или слегка охриплый)—хороший, чистый, мягкий, спокойный, свободный, богатый.

Мы рекомендуем для оценки голоса пятибалльную шкалу с равными интервалами. Специалисты по лечению голоса и пациенты (дети, подростки, взрослые) находят ее очень удобной. Разработанные нами шкалы удобны для работы с детьми. Эти шкалы основываются на трех основных критериях: тяжесть нарушения голоса; степень отрицательного влияния нарушения голоса на общение, формирование личности, эмоциональное состояние, социальный статус, учебу и профессиональный (экономический) статус; лечебная тактика, направленная на реабилитацию голоса. Для оценки тяжести нарушения голоса часто используют высоконадежную пятибалльную шкалу с равными интервалами. Например, Reich и Lerman (1978) показали, что при использовании этой шкалы коэффициент корреляции результатов в повторных тестах равнялся 0,73. Warren (1979) показал, что при оценке резонанса с помощью пятибалльной шкалы, где 1 означала нормальный голос, а 5 — резкую гиперназальность, в 90% случаях мнения экспертов совпадали. Высокую степень совпадения оценок разных экспертов и оценок одного и того же эксперта в повторных тестах отмечают и многие другие исследователи.

Специальная голосовая карта, или карта Ф. Б. Уилсона [Gonnely ly et al., 1970; F. В. Wilson, 1972; F. В. Wilson, Rice, 1977], дает хорошую возможность проверки и оценки различных параметров голоса. Она позволяет выявить изменения голоса и наметить основные направления голосовой терапии. Карта включает семибалльную шкалу для оценки общей тяжести нарушения голоса. Одним из ее параметров является максимальное время непрерывного произнесения звука а. Если нарушения голоса связаны с патологией гортани, то в карту включают оценку высоты тона и степени сближения голосовых складок. Высоту тона оценивают следующим образом: 1 — нормальная, +2 — слишком высокая, —2 — слишком низкая.

Общие голосовые карты

Оценки +3 или —3 означают, что по высоте голоса возможно установить пол человека. При оценке открытия — закрытия голосовой щели принята следующая градация: —4 —голосовые складки открыты, вибрация отсутствует и наблюдается полная афония, +3 — голосовые складки плотно сомкнуты во время попытки фонации, что делает фонационное усилие спастическим. Для оценки резонанса принята следующая градация: 1—нормальный, +2, -4-3 и +4 —различные степени гиперназальности, —2 —гипоназальность. Оценивают также постоянство или периодичность появления нарушений. Интенсивность голоса определяют следующим образом: слишком громкий, нормальный, слишком тихий, а голосовой диапазон как монотонный, нормальный или слишком варьирующийся по высоте тона. По мнению Starr и F. В. Wilson (1976), эту карту с успехом могут использовать как опытные, так и не очень опытные эксперты для выявления нарушений голоса. Однако эти авторы обнаружили, что надежность оценок падает при определении степени выраженности нарушений. Карта Ф. Б. Уилсона была использована Moody и соавт. (1979) для изучения голоса здоровых детей и детей с синдромом Дауна. Коэффициенты воспроизводимости оценок одним и тем же экспертом в повторных тестах были следующими: утечка воздуха — 0,91, напряжение — 0,92, высота тона — 0,94, тяжесть нарушения — 0,96, назальность — 0,11. Коэффициенты совпадения оценок разных экспертов были следующими: утечка воздуха — 0,91, напряжение — 0,92, высота тона — 0,92, тяжесть нарушения — 0,97, назальность — 0,18.