Хронический активный гепатит
Рубрика: Кратко о заболеванияхСравнительно с пер-систирующим, по всем параметрам — морфологической характеристике, патогенезу, клиническим проявлениям, исходам — представляет принципиально иной вариант болезни с тенденцией к прогрессированию и трансформации в цирроз печени, нередко с плохим прогнозом. Этому соответствует наименование болезни: хронический активный или агрессивный гепатит.
Хронический активный гепатит может быть разного этиопатогенеза, и это широко обсуждается в литературе [Апросина 3. Г., 1981; Подымова С. Д., 1984; Schiff L., 1975; Kiihn Н. А., 1979, и др.]. В настоящей книге анализ ограничен только той формой, которая вызывается вирусами гепатита В, ни А, ни В. Хронический активный гепатит В формируется значительно реже, чем персистирующий.
Наблюдения
В наших наблюдениях он был установлен у 42 человек из числа 2644 переболевших гепатитом В, т. е. у 1,6%. Это совпадает с данными Латвийского гепатологического центра [Карташова О. Я- и др., 1981]. Сроки его развития после перенесенного острого гепатита варьируют в широких пределах, иногда достигая 10—20 лет [ Апросина 3. Г. и др., 1985].
Морфологически хронический активный гепатит, согласно Международной классификации болезней печени (1974, 1978), является по сути дела перипортальным гепатитом. Обширная круглоклеточная инфильтрация развивается не только по ходу портальных трактов, но и внедряется внутрь дольки с нарушением целости пограничной пластинки. Архитектоника долек несколько изменена. Характерны деструктивные изменения в печени в виде «ступенчатых некрозов», развивающихся преимущественно по периферии долек и сочетающихся с признаками фиброза [Безпрозванный Б. К. и др., 1976; Серов В. В., 1983].
Представления о патогенезе хронического активного гепатита, позволяющие понять его самопрогрессирующее течение, основываются на установлении первостепенной роли в его развитии аутоиммунных механизмов. Внедрение вируса гепатита
Интеграция
В в гепатоцит и его интеграция с компонентами клетки наделяют их антигенными свойствами. Вырабатывающиеся к ним антитела реагируют с собственными печеночными клетками уже безотносительно к наличию или отсутствию в них вируса, что и определяет развитие непрерывного самопрогрессирующего процесса.
Этому в значительной мере способствует наличие в антигенной мозаике HBsAg общих компонентов с антигенами клеток хозяина [Popper Н., 1975; Bianchi L., 1980]. Выделение специфического ли-попротеида печени, входящего в состав мембран и мик-росом гепатоцитов человека [Meyer zum Buschenfelde К. Н., 1973—1976], обеспечило возможность объективной оценки аутоиммунных процессов, развивающихся в печени.
Наши исследования проводились с липопротеидом печени человека, выделенным в лаборатории А. Ф. Блю-гера [Титовский В. И. и др., 1979]. Это субклеточный компонент печени здорового человека, предположительно интактной мембраны гепатоцита. Повторный подсчет Т-лимфоцитов после 30-минутной инкубации сыворотки крови с раствором печеночного липопротеида позволяет оценить наличие или отсутствие сенсибилизации к нему иммунокомпетентных систем (методика P. Felsburg, К. Edelman, 1977).
Увеличение
О наличии сенсибилизации свидетельствует увеличение их количества на 10% и более сравнительно с исходным. При хроническом персистирующем гепатите сенсибилизация к липопротеиду печени более чем у 2/з больных отсутствовала. С другой стороны, при активном гепатите была зарегистрирована у подавляющего большинства больных (табл. 8, р
С другой стороны, как показано в таблице, сенсибилизация Т-лимфоцитов к HBsAg, наоборот, при персистирующем гепатите наблюдалась значительно чаще, чем при активном. Это подтверждает принципиально разный патогенез формирования хронического активного и хронического персистирующего гепатитов. В отличие от персистирующего, развитие активного гепатита связано не со слабым, а скорее с сильным иммунным ответом. У больных хроническим активным гепатитом, развившимся после острого гепатита В, установлена прямая корреляция титра антител к печеночному липопротеиду и степени выраженности активности патологического процесса в печени [Edgington Т., 1983]. Поэтому при оценке хронического течения гепатита
Липопротеид печени
В установление устойчивой сенсибилизации иммуноци-тов к липопротеиду печени человека может служить важным дополнительным критерием подтверждения развития именно активного, а не персистирующего гепатита.
Для больных хроническим активным гепатитом характерны резко выраженные иммунологические сдвиги, по своей направленности и выраженности в значительной мере повторяющие таковые при тяжелом течении острой фазы гепатита В. Они существенно отличаются от результатов обследования больных хроническим пер-систирующим гепатитом (табл. 9).
Для характеристики иммунного ответа больных хроническим активным гепатитом существенное значение могут иметь результаты внутрикожной пробы с мито-геном — фитогемагглютинином. По нашим наблюдениям, представленным на рис. 5, в данной группе больных преобладают повышенные показатели, соответствующие гиперергической реакции. С другой стороны, среди больных хроническим персистирующим гепатитом в основном регистрируются нормальные или сниженные показатели пробы, характеризующие гипергию.
Клинико-лабораторная характеристика
Клинико-лабораторная характеристика хронического активного гепатита, получившая отражение в табл. 7, 8, 9 и на рис. 5, в основном соответствует быстро прогрессирующему течению болезни, которому собственно и присуща бурная иммунная реакция. Приходится, однако, учитывать, что хронический активный гепатит может иметь и медленно прогрессирующее течение. При таком варианте иммунологические сдвиги носят более умеренный характер, все же превосходя вялый иммунный ответ больных хроническим персистирующим гепатитом. Согласно имеющимся в литературе указаниям [Блюгер А. Ф., 1978; Chen М. et al., 1976], совпадающим с результатами наших наблюдений, эти два типа хронического активного гепатита — с быстрым и медленным прогрессированием — в значительной мере разграничиваются результатами индикации HBsAg. Для первого характерны раннее исчезновение HBsAg и его практическое отсутствие в фазу активного гепатита. Второй, наоборот, протекает с длительным персистированием HBsAg. Первый наблюдается преимущественно у женщин 15—20 лет и постклимактерического возраста, т. е. в начале и конце репродуктивного периода, второй — у мужчин. Особенности клинико-лабораторной характеристики НВsAg-негативного и HBsAg-позитив-ного хронического активного гепатита иллюстрируются на .
Клинические проявления
Клинические проявления НВ.Ag-негативного варианта более манифестны. Течение быстро прогрессирующее, с формированием цирроза печени. Обострения длительные, ремиссии неполные. Общая продолжительность болезни не превышает 5—7 лет. Желтуха, увеличение селезенки, «печеночные» знаки (сосудистые «звездочки», пальмарная эритема и др.), наклонность к геморрагиям (носовые кровотечения и др.) регистрируются у большинства больных. Наряду с несомненными признаками быстро прогрессирующей патологии печени, весьма характерны изменения со стороны других органов и систем — эндокринные расстройства (аменорея, кушингоидный синдром), акне, не связанные с приемом глюкокортикостероидов, артралгии, крапивница, гиперемия лица в виде «бабочки», напоминающей красную волчанку, синдром Сьегрена (сухость слизистых оболочек полости рта в сочетании с кератоконъюнктнвитом и полиартритом), васкулиты, гломерулонефриты, фиб-розирующий альвеолит («медовые соты» на рентгеновских снимках легких). Полисистемность проявляется и в нередком сочетании гепатита с сахарным диабетом, ревматоидным артритом, а также плохой переносимостью медикаментов с различными проявлениями лекарственной болезни.
Лабораторные сдвиги
Лабораторные сдвиги соответствуют таковым при остром гепатите, а в сочетании с лихорадкой подтверждают выраженную общую воспалительную реакцию (гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ). Характерны также гипоальбуминемия, гематологические нарушения — анемия, лейкопения, тромбоцитопения разной степени выраженности. У 20—30% больных в крови обнаруживаются волчаночные (1-Е) клетки. Это послужило даже основанием для выделения люпоидного гепатита, ранее рассматриваемого как вариант системной красной волчанки, спровоцированной вирусным гепатитом. Однако, согласно современным представлениям, «волчаночноклеточный феномен» у больных хроническим активным гепатитом зависит от резко выраженной гипергаммаглобулинемии и его обнаружение не может служить подтверждением развития красной волчанки [Тареев Е. М., 1981]. У больных этой группы нередко выявляются ложноположительная реакция Вассермана, реакция Кумбса, другие неспецифические иммунологические тесты.
Клинические проявления HBsAg
Клинические проявления HBsAg-позитивного хронического активного гепатита более скудны. Желтуха в большинстве случаев отсутствует. Внепеченочные системные поражения других органов нехарактерны. Уровень гипертрансаминаземии существенно меньше. Продолжительность болезни неопределенная. Это весьма характерный для HBV-инфекции хронический гепатит с умеренной активностью процесса, как бы промежуточная форма между хроническим активным и хроническим персистирующим гепатитом.
Описаны и латентные формы хронического активного гепатита с морфологическим подтверждением пери-портальных изменений в печени, при которых первые клинико-лабораторные признаки болезни выявляются спустя длительный период после перенесенного острого гепатита В. Известно длительное многолетнее течение хронического активного гепатита со спонтанными ремиссиями, что объясняют переходом в неактивную стадию, процесс как бы «выгорает». С другой стороны, следует отметить, что HBsAg-позитивный хронический активный гепатит может приобретать и быстропрогрес-сирующее течение [Апросина 3. Г., 1981]. Таким образом, приведенные отличия HBsAg-позитивного и HBsAg-негативного вариантов хронического активного гепатита не абсолютны.
Решающее значение
Решающее значение для окончательного суждения о характере патологического процесса в печени имеет динамическое наблюдение за больными. Следует отметить, что, в отличие от хронического персистирующего гепатита, хронический активный гепатит, во всяком случае его HBsAg-негативный вариант, преимущественно регистрируется среди женщин.
