МЗ: Медицина и Здоровье

Адренолитики — вещества, блокирующие адренорецепторы и устраняющие или ослабляющие влияние на них катехоламинов. Различают ос-, p-адренолитики и дофаминолитики.

а-Адренолитические средства. К этой группе относятся: фенто­ламин (регитин), дигидроэрготоксин, пирроксан, празозин. Они отличаются друг от друга неодинаковым влиянием на ар и аг- адренорецепторы, а также некоторыми дополнительными свой­ствами. Так, фентоламин, дигидроэрготоксин, пирроксан влияют на оба типа а-рецепторов, празозин блокирует только ai-адрено- рецепторы, а толазолин в большей степени блокирует а2-адрено-рецепторы.

Блокирование ai-рецепторов приводит к снижению тонуса сосудов, общего периферического сопротивления, ликвидации локальных спазмов. Блокирование аг-рецепторов вызывает более сложный эффект: с одной стороны — тоже снижение тонуса сосудов, а с другой—увеличение освобождения катехоламинов из окончаний симпатических волокон, так как устраняется пресинап- тическое торможение этого процесса (см. табл. 11). Поэтому препараты, блокирующие аг-адренорецепторы, увеличивают осво­бождение катехоламинов и этим способствуют возбуждению p-адренорецепторов (1 и 2) медиаторами нервного импульса.

Традиционно блокирование a-адренорецепторов применяют для снижения периферического сопротивления сосудов, преиму­щественно кожи, слизистых оболочек, кишечника, в которых эти рецепторы преобладают. Улучшение кровотока по названным сосудам особенно четко проявляется при наличии их спазма, вызванного катехоламинами, циркулирующими в крови в высокой концентрации. В связи с этим а-адренолитики, преимущественно фентоламин, используют для диагностики феохромоцитомы. У такого больного быстро, в течение нескольких минут, снижается повышенное артериальное давление. Этот результат является следствием не только блокирования а-рецепторов, но и извращения реакции на циркулирующий адреналин, так как на фоне а-адренолитика проявляется стимулирование адреналином p-адренорецепторов сосудов.

а-Адренолитики ослабляют спазмы прекапиллярных сфинкте­ров и артериол, вызванные интенсивной симпатической импульса- цией, уменьшая реакцию на освобождающийся из пресинаптиче­ских окончаний норадреналин. Улучшение микроциркуляции в тканях а-адренолитиками используют при лечении ряда заболе­ваний, например болезни Рейно. При этом кровоток по сосудам кожи улучшается только в условиях холодной окружающей температуры, а в теплом помещении эффект отсутствует. (Холод нарушает захват катехоламинов окончаниями адренергических волокон. Это повышает их концентрацию в синапсе и вызывает сужение сосудов. У некоторых людей этот эффект выражен чрезмерно). Фентоламин и другие а-адренолитики устраняют акроцианоз, улучшая кровоток и питание кожи; они способствуют заживлению трофических язв на коже и пр. Их применяют при лечении расстройств микроциркуляции, возникающих при ушибах конечностей, растяжении связок. а-Адренолитики способны улуч­шить кровоток по сосудам миокарда, особенно при возникновении их спазма.

Кровоток по сосудам почек и внутренних органов а-адреноли­тики в нормальных условиях обычно не меняют, но при наличии гиповолемии (например, во время геморрагического шока, ожогов, обезвоживания) существенно его увеличивают, устраняя ишемию почек, увеличивая диурез.

Способность а-адренолитиков устранять спазм прекапилляр­ных сфинктеров и артериол и этим улучшать кровоток во внутрен­них органах, почках, легких, сердце, увеличивать работу послед­него используют в комплексном лечении различных форм шока, в том числе и кардиогенного. Большое значение имеет их свойство устранять централизацию кровообращения.

а-Адренолитики интенсивнее снижают тонус сосудов большого круга кровообращения, чем малого. Поэтому они способствуют перераспределению крови в организме, снижая давление в малом круге, что используют при лечении отека легких и гипертензии малого круга кровообращения.

Некоторые а_гадренолитики — пирроксан и особенно празозин — широко используют при лечении гипертонической болезни.

Введение фентоламин а, дигидроэрготоксина, не­сколько меньше — пирроксана может увеличить силу и частоту сокращений сердца, что является следствием увеличенного освобождения катехоламинов из нервных окончаний и активиро­вания ими p-адренорецепторов.

Фентоламин и пирроксан все шире начали применять для опре­деления патогенетических особенностей возникновения бронхо­спазма у конкретных больных и для устранения этих спазмов. Так, Я. М. Зонис и Б. Я- Зонис (1981) отметили существенное увеличе­ние объема форсированного выдоха у 17 из 38 больных бронхиаль­ной астмой после приема 30 мг пирроксана. арАдренолитики блокируют соответствующие рецепторы, расположенные в глубине дыхательных путей, и этим устраняют спазм дисталь­ных воздухоносных путей, чему способствует активация (освобо­дившимися катехоламинами) р₂-адренорецепторов в более прок­симальных отделах бронхов.

Как уже сказано, у детей до 1*/г лет р2-адреномиметики как бронхолитики практически неэффективны, поэтому возможность устранения у них спазма бронхов другими сред­ствами, в частности а-адренолитиками, имеет большое практиче­ское значение. К сожалению, и фентоламин, и пирроксан снижают артериальное давление, поэтому не каждому больному их можно назначать. У детей старше 1¹ /2 лет хороший результат достигается сочетанным назначением а-адренолитиков и р-адреномиметиков.

При назначении а-адренолитиков могут повыситься сокра­тительная функция гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и секреция желудочного сока. В результате у больных иногда отмечают боли в животе, тошноту, рвоту, понос, обостре­ние пептической язвы. При длительном применении названные побочные эффекты постепенно уменьшаются. Иногда, особенно при назначении пирроксана, наблюдают выраженное снижение артериального давления.

а-Адренолитики противопоказаны при значительных органи­ческих нарушениях в сердце и сосудах. Следует быть очень осто­рожными при назначении этих препаратов детям с гастритами и пептической язвой. Хотя а-адренолитики мало влияют на мета­болические эффекты адреналина, все же при длительном назначе­нии высоких доз фентоламина иногда возникает тяжелая гипогли­кемия, даже со смертельным исходом.

p-Адренолитики. К этой группе относятся: анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), алпренолол, атенолол, метопролол. Отчасти к этой группе относится амиодарон.

Эти препараты отличаются друг от друга как по способности блокировать p-адренорецепторы, так и иными свойствами (табл.17).

Препараты, блокирующие только pi-адренорецепторы, назы­ваются кардиоселективными адреноблокаторами. Однако эта селективность относительна, так как при повышении дозы они блокируют и р₂-адренорецепторы.

Таблица 17. Сравнительная характеристика |3-адренолитиков по способности блокировать Р-адренорецепторы, вызывать мембраностабилизи- рующий эффект и по наличию внутренней симпатомиметической

активности

Препарат	Блокирование адренорецепторов		Мембраноста­билизирую­щий эффект	Внутренняя сим- патомиметиче- ская активность
	Р.	Р2
Анаприлин	+ +	+ +	+ +
Окспренолол	+ +	+ +	+	+ +
Пиндолол	+ +	+ +	+	+ + + +
Алпренолол	+ +	+ +	+	+ +
Атенолол	+	-
Амиодарон*	+	-	—	+

* Препарат обладает способностью дополнительно блокировать а-адренорецепторы, глюкагонорецепторы.

Примечание. ( + )—наличие и выраженность эффекта;

( —) —отсутствие эффекта.

Мембраностабилизирующий эффект — неспецифический, он не связан с блокированием адренорецепторов. Его вызывают и многие другие лекарственные вещества: местные анестетики, некоторые противогистаминные средства, производные фенотиазина (осо­бенно аминазин), ионы кальция и пр. Этот эффект выражается в снижении проницаемости мембраны для ионов Na и К. Иногда термин «мембраностабилизирующий эффект» считают равноцен­ным термину «хинидиноподобное действие». Однако эти названия неравноценны, так как эффекты хинидина можно устранить ацетилхолином и изменением концентрации калия, а эффекты Р-адренолитиков — нет [Smith N., 1982]. Мембраностабилизирую­щий эффект не имеет значения для большинства терапевтических эффектов |3-блокаторов, хотя отчасти и способствует им.

Внутренняя симпатомиметическая активность является след­ствием активирующего воздействия некоторых из названных препаратов на Р-адренорецепторы, которые, будучи связанными с препаратом, не способны реагировать ни на медиаторы симпати­ческой нервной системы, ни на адреномиметики. Таким образом, возникают два эффекта: небольшое возбуждение рецепторов и блокирование их от последующего действия других активаторов Р-адренорецепторов. Внутренняя симпатомиметическая активность у препаратов данной группы имеет большое практическое значе­ние, так как ее наличие отчасти предотвращает угнетающее влияние p-адреноблокаторов на силу сокращений сердца и их способность вызывать бронхоспазм. Поэтому препараты с выра­женной симпатомиметической активностью — вискен, окспренолол — более ценны при ряде патологических состояний, чем пре­параты без нее (см. ниже).

Наибольшее значение p-адренолитиков состоит в их влиянии на сердце, так как они устраняют или ослабляют влияние симпати­ческих импульсов и циркулирующих в крови катехоламинов на Pi-адренорецепторы в сердце (сосудах и других органах— см. табл. 14). Проявляется р-литический эффект преимущественно во время физических упражнений, физической или эмоциональной нагрузки, стресса, так как именно в этот период и осуществляется симпатическое влияние на сердце. В состоянии же покоя частота сердечных сокращений определяется в основном блуждающим нервом. По степени предотвращения тахикардии во время физиче­ской нагрузки и оценивают интенсивность блокирования р-адрено- рецепторов у данного больного. Соответствующие определения необходимо производить у каждого больного, так как выражен­ность блокады p-адренорецепторов у отдельных больных неодина­кова. Это зависит от индивидуальных особенностей активности рецепторов и фармакокинетики препаратов. Для полного блоки­рования Р-адренорецепторов в сердце обычно необходима концен­трация анаприлина в крови около 100нг/мл, а блокирование их на 50% (вполне достаточное для терапевтического эффекта) обнаруживают при 8нг/мл.

Основным показанием к применению p-блокаторов являются тахиаритмии, преимущественно суправентрикулярные. Их с успехом применяют при лечении больных с артериальной гипертонией, как эссенциальной, так и ренальной, связанной с повышенной секрецией ренина.

При изолированном назначении p-адреноблокаторов артери­альное давление тоже снижается, хотя механизм этого действия более сложен и не совсем еще понятен. Имеет значение уменьшение числа сокращений сердца в минуту, в несколько меньшей сте­пени — снижение силы его сокращений, сердечного выброса, минутного объема крови. p-Блокаторы способны снизить секрецию (но не синтез) ренина юкстагломерулярной тканью почек, в итоге ангиотензиноген меньше превращается в ангиотензин I. До­пускают, что адреноблокаторы повышают рефлексы с барорецепто­ров дуги аорты и каротидного синуса и в то же время понижают активность барорецепторов в левом желудочке. Все это ведет к сни­жению артериального давления. По экспериментальным данным, Р-адреноблокаторы снижают симпатическую импульсацию из ЦНС, хотя у человека и не обнаружено снижения уровня цирку­лирующих в крови катехоламинов. Наконец, обнаружено, что Р-блокаторы снижают освобождение катехоламинов из окончаний симпатических волокон. Оказалось, что препараты данной группы, в частности анаприлин, захватываются нервными окончаниями, аккумулируются в них. Во время нервного импульса из окончаний освобождается и катехоламин, и p-блокатор, снижающий его влияние на соответствующие адренорецепторы, расположенные как постсинаптически, так и пресинаптически (см. табл. 17). Иными словами, механизм антигипертензивного эффекта р-адреноблокаторов сложен. Обнаружен хороший антигипертензивный эффект при одновременном назначении а-(фентоламин) и р-адре- нолитиков (окспренолол). Оба ликвидируют осложнения, возни­кающие при изолированном их назначении.

Р-Блокаторы применяют при лечении тиреотоксикоза, так как при этом заболевании повышена активность адренорецепторов, их чувствительность к катехоламинам. Это проявляется в синусо­вой тахикардии, повышении сердечного выброса, увеличении потоотделения, раздражимости, возбудимости, в появлении тремора, активации углеводного и жирового обмена. Назначение Р-адреноблокаторов устраняет или ослабляет названные проявле­ния тиреотоксикоза, хотя он и не исчезает, сохраняются повышен­ные основной обмен, вентиляция и пр. Но состояние больных значительно улучшается, что способствует их дальнейшему лече­нию. Есть сведения, что p-адреноблокаторы снижают превращение тироксина в трийодтиронин, т. е. в активную форму гормона. При тиреотоксикозе основное значение имеет анаприлин, а не препа­раты, обладающие внутренней симпатомиметической активностью.

Р-Блокаторы оказывают благоприятное влияние на метабо­лизм миокарда, что тоже является следствием устранения чрез­мерного симпатического влияния на него. Следует напомнить, что катехоламины «расточают» кислород в миокарде, так как, стиму­лируя липолиз в организме, увеличивают содержание свободных жирных кислот (СЖК) в плазме крови. Их активно захватывает миокард, к тому же СЖК под влиянием катехоламинов обра­зуются непосредственно в миокарде. Для утилизации СЖК нужно повышенное количество кислорода, в связи с этим потребность миокарда в кислороде возрастает, что может усугубить в нем ишемию. К тому же СЖК нарушают использование глюкозы миокардом и угнетают его сократительную активность, увеличивая этим сердечную недостаточность [Rackley Ch. et al., 1982].

Р-Блокаторы, снижая реакцию миокарда на симпатические амины и урежая частоту сердечных сокращений, особенно во время физической нагрузки, сразу же улучшают кровоток под эндокар­дом, устраняя возникающие там явления ишемии, улучшая доставку кислорода. Имеет значение и то обстоятельство, что анаприлин сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо и напряжение кислорода, при котором гемоглобин наполовину насыщен кислородом, сдвигается с 28,9±0,9 до 31,7±0,7 мм рт. ст., в результате на 38,5% увеличивается освобождение кисло­рода [Schrumpf J. et al., 1977]. Улучшение снабжения миокарда кислородом способствует и секвестрации Са в клетках миокарда, сниженной при ишемии. Немаловажную роль играет и способность анаприлина снижать агрегацию тромбоцитов.

Урежение сокращений миокарда и вмешательство в его обмен являются причиной меньшего образования углекислоты в очаге ишемии, нормализации ST-сегмента, снижения уровня креатинки- назы [Lange L., Sobel В., 1982]. Сказанное свидетельствует о благоприятном, защищающем влиянии p-блокаторов на миокард при наличии в нем очагов ишемии. Естественно, что этот эффект основное значение имеет для лечения больных пожилого возраста с инфарктом миокарда или стенокардией. Однако защищающий эффект p-блокаторов может иметь положительное значение и для детей с воспалительными и иными патологическими изменениями в миокарде, которые могут привести к возникновению небольших очагов ишемии, о наличии которых свидетельствуют соответ­ствующие изменения на ЭКГ.

Р-Адреноблокаторы используют у детей с тетрадой Фалло. Они снижают симпатическое влияние на сердце и на стенозированное устье легочной артерии. В результате они устраняют нарушения кровотока в легких, улучшая этим газообмен. Одновременно, ослабляя сокращения сердца, они ограничивают поступление крови из правого желудочка в левый, уменьшая этим попадание венозной крови в артериальное русло. Итогом их назначения являются устранение гипоксии, диспноэ, тахипноэ, улучшение состояния ребенка, исчезновение судорог, восстановление созна­ния, успокоение. Для лечения детей с тетрадой Фалло преиму­щественно используют анаприлин. В острый период его вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела, что быстро увеличивает содержание кислорода в артериальной крови. Затем переходят на поддерживающие дозы, назначая по 0,2—1 мг на 1 кг массы тела в сутки через рот, разделив суточную дозу на 4—6 приемов. Применение препарата устраняет приступы цианоза или уменьшает их частоту и тяжесть, позволяет оттянуть время операции на более оптимальный срок, чем улучшает прогноз для данного ребенка. Окспренолол (тразикор) в дозе 2—3,5 мг/(кг-сут) тоже предотвращает приступы цианоза у детей с тетрадой Фалло.

Р-Адреноблокаторы были первыми лекарственными сред­ствами, примененными при гипертрофической форме кардио- миопатий. (Сейчас с большим успехом применяют антикальциевые препараты). Это заболевание характеризуется гипертрофией перегородки между желудочками и других частей стенок желудочков, нарушением нормальной структуры мышеч­ных волокон, отчасти замененных фиброзной тканью, снижением способности стенок желудочков к расслаблению во время диастолы. Полость желудочков (к тому же уменьшенная из-за гипертро­фии) медленно заполняется кровью, в них повышено конечно­диастолическое давление. Нередко эта патология сочетается с обструкцией путей оттока крови из полостей желудочков. Наибольшую неприятность представляет плохая растяжимость миокарда желудочков (поэтому кардиотонические средства — опасны!).

Р-Адренолитические средства увеличивают растяжимость желудочков, улучшая этим гемодинамику, устраняя или уменьшая явления гипоксии как во всем организме, так и в миокарде в част­ности. Назначение анаприлина значительно улучшает состояние больных. Ребенок начинает нормально развиваться, у него увели­чивается масса тела. Однако причина, вызвавшая данную пато­логию, остается. Поэтому препарат приходится назначать долго, в течение нескольких лет.

При дилатационной кардиомиопатии, возникновение которой в части случаев связано с вирусной инфекцией, р-адренолитики тоже вызывают терапевтический эффект даже тогда, когда другое лечение безуспешно. Их назначение на протяжении 2—12 мес приводит к улучшению состояния больных. У одних быстро, а у других постепенно исчезает тахикардия в покое, увеличивается диурез, уменьшаются размеры сердца; при этом появляется воз­можность снизить дозу сердечных гликозидов. Считают, что тера­певтический эффект при названной патологии тоже является следствием улучшения растяжимости миокарда. При обеих фор­мах кардиомиопатий основное значение имеет именно анаприлин.

Р-Адренолитические средства применяют и при некоторых неврологических заболеваниях: в комплексном лечении паркин­сонизма, эссенциального тремора, страхов, сочетающихся с тахи­аритмией. У людей пожилого возраста p-адренолитики с успехом применяют при лечении стенокардии.

p-Блокаторы (пропранолол, атенолол) начали применять для лечения женщин с поздним токсикозом беременных. Они эффек­тивно снижают повышенное артериальное давление и преду­преждают развитие эклампсии, сохраняя этим в большинстве случаев жизнь женщины, хотя и не влияют на протеинурию, урикемию, креатининемию [Aireau X., 1983]. О влиянии р-блокато- ров на перинатальную смертность существуют противоположные данные. Так, В. Lieberman и соавт. (1978) сообщили о резком увеличении перинатальной смертности, а P. Tcherdakoff, С. Kraft (1977) — о практическом ее отсутствии, хотя обе группы авторов применяли один и тот же препарат — пропранолол. P. Rubin и соавт. (1982), а затем X. Aireau и соавт. (1983) сообщили о результатах применения атенолола — Pi-адренолитика (преиму­щественно в виде монотерапии, лишь в очень тяжелых случаях в сочетании с тиазидами или с клонидином) у беременных с позд­ним токсикозом. По их данным, перинатальная смертность составила 9—10%, а врожденная гипотрофия имела место у 19—20% детей. Авторы считают атенолол эффективным препара­том для женщин с названной патологией, но необходимо дальней­шее изучение его влияния на плод и новорожденного.

Наиболее широко применяемым и наиболее изученным (фарма­кокинетически) p-адреноблокатором является анаприлин.

Анаприлин — основное, жирорастворимое вещество. После приема через рот он хорошо всасывается через стенку кишечника в кровь, но 50—80% принятой дозы при первом же прохождении через печень подвергается биотрансформации и утрачивает биологическую активность (пресистемная элиминация). Интен­сивность биотрансформации анаприлина у разных людей неодинакова, она зависит от функционального состояния печени, наличия или отсутствия ее патологии. Поэтому биоусвоение анаприлина — неодинаково у отдельных детей (и взрослых). От приема одной и той же дозы (на 1 кг массы тела) в крови и тканях может возникнуть разная концентрация вещества. Поэтому каждому больному надо подбирать индивидуальную дозу, либо регистрируя уровень вещества в крови, либо определяя дозу, предупреждающую возникновение тахикардии во время физиче­ских упражнений.

При внутривенном введении анаприлин в меньшей степени подвергается пресистемной элиминации. Как и при любом другом способе введения, он может задержаться в легких, .которые акку­мулируют p-адреноблокаторы, создавая концентрацию в 25—100 раз больше, чем в плазме крови. Внутривенное введение анапри­лина всегда должно быть медленным, чтобы не вызвать угнетаю­щего влияния на сократимость миокарда. В плазме крови анапри­лин на 81—96% связан с белками. Циркулирующий в крови анаприлин продолжает захватываться печенью и подвергаться в ней биотрансформации. Примерно 95% введенной его дозы превращается в различные (обнаружено 7) метаболиты. Посте­пенно этот захват препарата из крови снижается, что сказывается на длительности периода полужизни препарата. В начале приме­нения этот период равен 40—60 мин, а в последующие дни — 3,4—6 ч (данные получены на взрослых людях). Это подтверждает клинические наблюдения о том, что при длительном применении анаприлина подобранную для данного пациента оптимальную дозу надо снижать до ¹ /4—¹ /2 от начальной [Тернова Т. И., 1976]. Ориентировочная начальная доза анаприлина для детей — 1 — 4 мг/(кг-сут), разделенная на 3 приема через рот. (Еще раз следует подчеркнуть необходимость индивидуализации дозы!). Средняя доза анаприлина для внутривенного введения — 0,02 мг/кг. В ампуле содержится 1 мл 0,1% раствора, т. е. 1 мг вещества. Введение должно быть медленным, в течение 10 мин! [Weiner С., Schober J., 1982/1983].

Фармакокинетика окспренолола практически такая же, как и у анаприлина, а кинетика пиндолола (вискена) существенно отличается. Пиндолол быстро и почти полностью (95%) всасы­вается из желудочно-кишечного тракта, прием пищи не влияет на этот процесс. Биоусвояемость — 90%, т. е. при первом про­хождении через стенку кишечника и печень биотрансформации подвергается лишь 10% (у анаприлина — 50—80%) принятой дозы. В плазме крови пиндолол обнаруживают в достаточных количествах уже через 30 мин, в максимальной концентрации — через 1—2 ч. После приема первой дозы различия в концентрации в плазме крови у отдельных больных могут быть в 4 раза, но при повторном приеме межиндивидуальные различия становятся меньше (около 2 раз). Пиндолол хорошо проникает во все ткани, в том числе в ЦНС, через плаценту и в молоко. 60% принятой дозы подвергается метаболизму в печени, а 40 % — в неизменен­ном виде выводится почками. При нормальной функции почек период полужизни в плазме крови равен 3—4 ч. Этот показатель не меняется при длительном приеме препарата, даже в случае ухудшения функции почек.

Назначают пиндолол 2—3 раза в день. Отчетливый антигипертензивный эффект развивается через 1—2 нед; если его нет, то дозу можно увеличить в 2 раза. Пиндолол снижает и систоли­ческое, и диастолическое артериальное давление примерно на 15% независимо от положения тела больного. Эффективность препарата возрастает при одновременном приеме мочегонных (типа тиазидов) или других антигипертензивных средств (метил- дофа, апрессин). Пиндолол с успехом применяют при лечении суправентрикулярных аритмий (в том числе аритмий, связанных с тиреотоксикозом) и желудочковых тахиаритмий [Koch-Weser J., 1983].

Окспренолол назначают в дозе 2—3,5 мг/(кг*сут), разделяя ее на три приема через рот. Пиндолол применяют в дозе 6 мг/(кг*сут), тоже деля ее на три приема через рот.

При назначении анаприлина могут появиться нежелатель­ные эффекты. Среди них наибольшее значение имеют сердечная недостаточность и бронхоспазм. Сердечная недостаточность может развиваться постепенно, в связи с возникновением выраженной брадикардии (иногда до 40 сокращений в 1 мин) и ослабления силы сокращений. Этого осложнения обычно не бывает при назна­чении p-адреноблокаторов, обладающих внутренней симпатоми­метической активностью (пиндолол, окспренолол). Для преду­преждения развития сердечной недостаточности от самого анапри­лина (или других p-блокаторов без симпатомиметической актив­ности) обычно одновременно назначают дигоксин. Анаприлин может вызвать появление А—V-блока. Для его устранения можно назначить атропин (внутривенно в дозе 0,01—0,02 мг/кг, макси­мум 0,5 мг) или орципреналин — 0,005—0,02 мг/(кг*ч) внутри­венно. В связи с ослаблением сердечной деятельности у детей может нарушиться кровоснабжение конечностей, возникнуть их похолодание, резкая потливость, усугубление болезни Рейно. Этих осложнений тоже практически не отмечают при назначении пиндолола или окспренолола.

Блок Рг-адренорецепторов в бронхах может привести к обострению бронхиальной астмы, спровоцировать бронхоспазмы. p-Блокаторы, преимущественно влияющие на Pi-рецепторы — кардиоселективные, названное осложнение вызывают реже, хотя при увеличении дозы оно все же может возникнуть. Для устране­ния возникшего бронхоспазма надо ввести Рг-адреномиметики: салбутамол, изадрин, беротек, но не адреналин (!). Введение адреналина на фоне p-блокаторов вызывает активацию а-рецепторов и резкий подъем артериального давления.

Помимо названных осложнений, безусловно связанных с p-адренолитическими свойствами препаратов, иногда, особенно при длительном применении, наблюдаются осложнения пока неясной природы (например, окулокутанный синдром). Впервые его обнаружили при длительном приеме практолола (эралдина). Но этот синдром или отдельные его компоненты встречаются при использовании и других p-адренолитиков. Целиком синдром заключается в развитии слепоты, глухоты, сухости слизистых оболочек полости рта и носа, склерозирующего перитонита. Поражения глаз начинаются с ощущения песка, попавшего в глаз, затем развивается панконъюнктивит, в более тяжелых случаях присоединяется поражение роговицы. На коже отмечают появление «чесоточной» сыпи, затем утолщений, похожих на псориатические, гранулярные отложения в дерме. У отдельных людей развивается склерозирующий перитонит, когда кишечник и другие брюшные внутренности превращаются в общий конгло­мерат, что нарушает прохождение содержимого по кишечнику. В части случаев это кончается летальным исходом. Наиболее часто это осложнение возникало от применения практолола (эралдина). Поэтому он изъят из употребления. При приеме других р-адрено- литиков это осложнение тоже может развиться, но реже.

Анаприлин противопоказан детям, страдающим брон­хиальной астмой, синусовой брадикардией, А—V-блоками, детям с лево- и правожелудочковой недостаточностью, нарушениями периферического кровообращения. Его нельзя назначать детям, получающим инсулин или другие гипогликемизирующие средства, так как он тормозит освобождение инсулина из р-клеток остров- ковой ткани поджелудочной железы и к тому же устраняет реак­цию p-адренорецепторов на освобождающиеся (в ответ на гипо­гликемию) катехоламины. Реакция же a-адренорецепторов сохра­няется, что может стать причиной резкого подъема артериального давления. Аналогичная ситуация может развиться при введении одних p-адренолитиков больным с феохромоцитомой. Им можно вводить только комбинацию а- и р-адренолитиков.

p-Блокаторы легко проходят через плаценту и могут нару­шить нормальное развитие плода и функцию его сердца. Их прием беременной женщиной (для снижения высокого артериального давления или устранения тахиаритмий) может привести к возник­новению врожденной гипотрофии у ребенка. Вероятно, она является следствием нарушения обмена, так как р-блокаторы способны снизить секрецию инсулина, регулирующего процессы синтеза белка, углеводный обмен. Кроме того, р-блокаторы вызывают у плода брадикардию и ослабление сокращений сердца, нарушая этим гемодинамику и вызывая гипоксию.

Окспренолол и пиндолол менее опасны для детей с бронхиаль­ной астмой, и все же их применение у таких больных должно быть очень осторожным, так как не исключены индивидуальные особен­ности реакции ребенка на лекарства.

« ДОФАМИНОЛИТИКИ и СИМПАТОЛИТИКИ ||| НЕПРЯМЫЕ АДРЕНОМИМЕТИКИ (НЕПРЯМЫЕ СИМПАТОМИМЕТИКИ, ПРЕСИНАПТИЧЕСКИЕ АДРЕНОМИМЕТИКИ) »