Прецизионная терапия – четко организованная поэтапная голосовая терапия
Рубрика: Голосовая терапияКарту голосовой терапии составляют для:
1) регистрации исходных параметров голоса в начале лечения;
2) определения изменений этих параметров в процессе лечения, к концу лечения и при последующих контрольных наблюдениях;
3) анализа эффективности лечебного процесса.
Необходимо аккуратно записывать все инструкции как в карту, так и в тетрадь ребенка. Четко организованная поэтапная голосовая терапия получила название прецизионной терапии. Waters и соавт. (1977) описали основные этапы прецизионной терапии: 1) сбор и анализ исходных данных; 2) определение задач голосовой терапии; 3) проведение текущих и последующих мероприятий в таком порядке, который обеспечивает снижение вероятности ошибок и повышение эффективности лечения; 4) запись результатов; 5) составление графиков результатов; 6) определение критериев успешного закрепления новых навыков. Deal и соавт. (1967) предложили программу лечения детей с узелками голосовых складок. Drudge и Philips (1976) разработали программу изменения голосового поведения студентов колледжа с узелками голосовых складок. Johnson (1985) описал программу по уменьшению перенапряжения голоса, F. В. Wilson и Rice (1977) создали программы для детей с гипофункциональными и гиперфункциональными нарушениями голоса. Blonigen (1980) предложил программу устранения охриплости, вызванной перенапряжением голоса, Boone (1960) разработал программу диагностики и лечения нарушений голоса у детей.
Наш подход к лечению нарушений голоса во многом основан на принципах прецизионной терапии. Важнейшее значение мы придаем сбору и анализу исходных данных, с тем чтобы определить средства достижения поставленных целей.
Мы свободно пользуемся различными регистрационными картами для фиксирования правильных и неправильных ответов. Одна из таких карт представлена ниже.
Вначале логопед регистрирует специфические признаки перенапряжения голоса, такие как откашливание или взрывная инициация тона, отмечая, например, что во время первого сеанса взрывная инициация тона возникла 30 раз. Через некоторое время отмечают, насколько реже она стала возникать. Diedrich (1971) предложил следующую методику подсчета и регистрации в карте различных аспектов голосового поведения, которая особенно удобна для фиксирования исходных данных.
1. Логопед беседует с ребенком в течение 3 мин, причем он говорит только при необходимости и с целью поощрения и стимуляции разговора самого ребенка.
2. В процессе беседы логопед подсчитывает, сколько раз тот или иной компонент голосового поведения воспроизведен правильно и неправильно. Автор предлагает делать это на бумаге или с помощью какого-либо механического счетного устройства.
3. Полученные данные регистрируют в карте. Можно использовать карту голосового поведения, состоящую из 6 циклов и рассчитанную на 140 дней.
Ниже показан пример карты, которую мы используем в процессе голосовой терапии для фиксирования данных о том аспекте голосового поведения, от которого ребенок должен избавиться, а также об аспектах, требующих закрепления.
Числовые оценки
Например, числовые оценки за 5-минутный период прослушивания помещают в ячейку, соответствующую определенной дате. Оценки подсчитывают и в колонке над счетными ячейками ставят звездочку. После 5 дней работы звездочки соединяют линиями в виде графика. Этот тип карты может быть использован как логопедом, так и ребенком при самостоятельных тренировках, а также его родителями для контроля за изменением голоса ребенка..
Мы предлагаем ребенку заполнять карту голосового поведения 5 дней в неделю, а два дня отдыхать. Следует фиксировать именно те дни недели, в которые у ребенка чаще всего наблюдается тот компонент голосового поведения, который необходимо устранить.
Если в течение трехминутного исследования определенный аспект голосового поведения возникает менее 10 раз, Diedrich (1973) рекомендует увеличить продолжительность регистрации или проводить ее в те моменты, когда данный аспект голосового поведения возникает не менее 10 раз в 3 мин.
Число раз правильного воспроизведения того или иного аспекта, ожидаемое в течение каждого сеанса терапии, определяют индивидуально, исходя из способности ребенка следовать заданному голосовому поведению. Например, Bennet (1974) считал, что даже 5-летние дети с нарушенным слухом могут в течение сеанса воспроизвести тот или иной аспект не менее 100 раз. Он рекомендовал, чтобы в течение сеанса, длящегося 15—20 мин, ребенок воспроизводил заданный аспект голосового поведения 100—175 раз.
При заполнении карты следует использовать только позитивные символы. Положительные оценки мы обычно обозначаем большими заштрихованными кружочками, а отрицательные маленькими заштрихованными квадратами, а не плюсами и минусами.
Regnell и Thomas (1976) предложили свой метод измерения исходных данных и оценки результатов лечения. Пациенту предлагают прочитать стандартный текст. В это время два логопеда внимательно слушают и отмечают по своим экземплярам текста все неправильно произнесенные слова. Как ранее отмечалось, очень редко бывает нарушено произнесение гласных и звонких согласных. Поэтому логопеды, как правило, отмечают лишь некоторые слова текста. Достоверность оценок определяют по проценту общих отмеченных слов. Для этого подсчитывают число слов, отмеченных каждым логопедом, и вычисляют процент совпадения по формуле:
Достоверными считаются результаты с 90% совпадением. Мы используем этот метод для получения исходной оценки различных типов голосового поведения детей и подростков. Следует отметить, что наиболее точно удается подсчитать неправильно произнесенные слова при чтении. Если ребенок не умеет читать, можно оценивать и спонтанную речь. Образец речи записывают на пленку документации оценок двух логопедов. Если нет возможности пригласить одновременно двух специалистов для прослушивания ребенка, тогда второй специалист может прослушать запись позднее. Мы рекомендуем прослушивать запись несколько раз и каждый раз оценивать другой параметр голоса.
Изменение ларингеального тона
Например, сначала оценивают изменение ларингеального тона, затем твердую голосовую атаку, откашливание и т. д. до тех пор, пока все исследуемые параметры голоса не будут зафиксированы в карте. Мы советуем повторно оценивать параметры голоса каждые 2 мес. У всех без исключения пациентов это проделывают три раза: при обследовании или во время первого сеанса голосовой терапии, в середине курса лечения и по его завершении. В дальнейшем голос оценивают при контрольных исследованиях.
Эффективность лечения каждого ребенка необходимо регистрировать в карте «Эффективность голосовой терапии».
Приводим пример заполнения карты у мальчика с узелками голосовых связок.
Boone и Prescott (1972) описали метод оценки лечения нарушений речи и слуха, который мы используем в своей практике. Авторы предложили делать аудио- или видеозапись середины сеанса терапии длительностью в 20 мин и анализировать 5-минутный отрезок записи. Этот метод позволяет проанализировать поведение как ребенка, так и логопеда и дать ответ на вопрос: Приносит ли пользу применяемое лечение и знает ли об этом логопед? Авторы сформулировали следующие контрольные вопросы:
1. Правильно ли логопед описал и объяснил цели терапии и применяемые процедуры?
2. Точно ли логопед определил, что он ожидает от ребенка, моделируя его поведение или ставя перед ним конкретные задачи?
3. Объективно ли оценивал логопед успехи ребенка посредством вербальной и иных форм одобрения?
4. Считал ли логопед, что ребенок реагирует неправильно, и выражал ли ему свое неодобрение устно или в какой-либо иной форме?
5. Участвовал ли логопед в деятельности, не связанной с голосовой терапией?
6. Правильно ли реагировал ребенок на данные ему инструкции или представленную модель голосового поведения?
1. Были ли у ребенка реакции, не соответствовавшие целям терапии?
8. Осознавал ли ребенок те моменты, когда он говорил правильно?
9. Осознавал ли ребенок те моменты, когда он говорил неправильно?
