МЗ: Медицина и Здоровье

Эффективная система поощрений, по мнению специалистов, является важнейшим элементом голосовой терапии [Oratio, Hood, 1977]. Brookshire (1967) перечислил следующие процедуры, лежащие в основе метода проб и ошибок: 1) позитивное поощрение; 2) негативное подкрепление; 3) наказание (в форме использования отрицательного стимула или отмены положительного). Автор отметил, что средства поощрения и наказания двояко влияют на поведение. Во-первых, они могут стимулировать ребенка и увеличивать частоту случаев правильного поведения. Во-вторых, они дают ребенку информацию о том, насколько его поведение соответствует требуемому, насколько оно правильно и точно.

Поощрение или наказание должно следовать сразу же за правильным или неправильным поведением [Brook, Shire, 1967; Holland, 1967]. Costello подчеркнул, что ребенок сразу же должен узнавать об оценке своего голосового поведения. Его следует хвалить за каждый правильный ответ. Не надо ждать окончания сеанса терапии, чтобы поставить звездочку перед правильным ответом в таблице. Bennet (1974) считал, что для детей с нарушением слуха участие в сеансе голосовой терапии — важная работа. Ребенок должен работать и знать, что будет вознагражден, при этом ему нужно объяснить, что это не подачка, а истинная награда за хорошую работу.

Позитивное поощрение. Позитивное поощрение заключается в вознаграждении ребенка за правильное поведение. Награда во многих случаях, особенно для детей, является мощным стимулом. При достижении желаемого голосового поведения они должны получать соответствующую награду [D. К. Wilson, 1983].

Дети младшего возраста могут набирать баллы за правильное поведение, которые они затем обменивают на награды в виде игрушки, посещения кинотеатра, цирка и т. п. [D. К. Wilson, 1972]. Для более старших детей и подростков набранные баллы уже являются наградой. Баллы можно использовать и как негативный стимул, если их вычитать при неправильном ответе, мы редко прибегаем к этому приему. При правильном поведении или приближении к нему часто используют материальное вознаграждение (конфеты, маленькие игрушки, сладости и т. д.) [McReynolds, 1970]. Holland (1967) предпочитала использовать другие способы поощрения, так как еда, питье или игрушки отвлекают ребенка. Она начисляла баллы, как в игре, использовала приятный звук дверного колокольчика и тому подобные приемы. Ребенку нельзя давать слишком много материальных вознаграждений, так как это ведет к их обесцениванию. Давая материальное вознаграждение, логопед говорит «молодец», постепенно уменьшая число материальных стимулов и заменяя их словом «молодец». По-видимому, одним из наиболее важных стимулов является непосредственная работа логопеда. Она может проявляться в зрительном контакте, улыбке, жесте [Moor, 1979]. Wright и Schuckers (1980) отметили, что наиболее часто логопеды используют следующие слова: «хорошо, правильно, лучше, нет, так, да».

Постепенно снижают частоту поощрений, как материальных, так и словесных, и ребенок становится менее зависимым от них. Это приводит к тому, что наградой для него становится его собственное изменившееся поведение. Costello (1977) считал, что на ранних стадиях следует использовать самые различные методы поощрения, подсказки, намеки. Постепенно к ним прибегают все реже, и к концу лечения ребенок приучается реагировать на естественные стимулы.

Например, наградой за улучшение голоса могут быть одобрительные отзывы друзей, учителей и родителей. Однако в конечном итоге основным стимулом становится повышенная самооценка [Van Riper, 1980]. Johnson (1985) предложил еженедельно давать ребенку маленькие награды за регулярное ведение записей в тетради. Мы предлагаем в качестве вознаграждения ребенку, научившемуся избегать перенапряжения голоса, вклеивать в его тетрадь изображение того или иного рода занятий. Например, если ребенок отметил, что он во время пикника не визжал, то в тетрадь вклеивают картинку с изображением пикника и надписью: «Я играл с друзьями и при этом не кричал и не визжал». Дети старшего возраста и подростки при отсутствии соответствующих картинок делают в тетради пометки о своих успехах в устранении вредных привычек и улучшении голоса. Необходимо точно фиксировать данные. Например, запись «По-моему, я большую часть времени не кричу» не годится. Следует записать так: «Это список трех ситуаций, где я кричал, а это список 10 случаев, когда я мог бы кричать, но не кричал» [D. К. Wilson, 1977]. Johnson (1985) рекомендовал уже в начале лечения выбрать дорогой подарок для финального вознаграждения. Автор подчеркивал, что такую награду следует вручать только при исчезновении ларингеальной патологии. В качестве наград он предлагал использовать модели самолетов, игры и даже велосипеды.

Негативное подкрепление. Оно заключается в неприменении негативного стимула в случае правильного поведения ребенка. В качестве негативного стимула можно использовать постоянный белый шум [McReynolds, 1970], яркий свет, повязку на глаза. Этот прием следует использовать осторожно, чтобы дети не чувствовали дискомфорта и не пугались. Логопед может постоянно звенеть колокольчиком (умеренно, громко) или звонить в электрический звонок. Когда ребенок отказывается от неправильной голосовой привычки или употребляет правильный голосовой навык, неприятный звук прекращают.

Наказание. Оно представляет собой применение неприятного стимула при неправильном использовании голоса. В качестве наказания можно применять внезапный шум или вспышку света. Оно полезно для устранения таких форм перенапряжения голоса, как кашель и откашливание, которым нет положительной замены. Закрепление желаемого поведения является лучшим методом избавления от нежелательных привычек. При этом упор делают на том, как надо, а не на том, как не надо вести себя.

Отмена награды. Это можно делать двумя путями: не поощрять ребенка или отобрать (на время) награду [McReynolds, 1970].

Мы обнаружили, что при работе с детьми, имеющими нарушения голоса, неплохой эффект дает отсутствие поощрений. Например, если ребенок в какой-то момент вновь начинает говорить слишком высоким голосом, мы не вознаграждаем его.

У ребенка можно на время забрать полученные им ранее подарки или списать с его счета какое-то число набранных баллов.

Мы обычно перестаем вознаграждать ребенка, но не отбираем подарки. McReinolds и Huston (1971) при работе с двумя детьми 6 и 7 лет также установили, что больший эффект достигается прекращением вознаграждения, а не изъятием подарков. Мы не рекомендуем отбирать у детей полученные ими награды.

Обучение методом проб и ошибок можно широко использовать в программах голосовой реабилитации детей и подростков. Основное достоинство этого метода состоит в том, что он позволяет логопеду, а также ребенку четко представлять последовательные этапы достижения цели. В дальнейшем при обсуждении реабилитационных мероприятий при различной патологии голоса мы будем указывать на роль и место метода проб и ошибок в программе голосовой терапии.