МЗ: Медицина и Здоровье

По данным Holinger и соавт. (1976), паралич голосовых складок является второй по частоте аномалией гортани и составляет приблизительно 10% всех врожденных аномалий этого органа. Он может поражать одну или обе складки [Holinger, Brown, 1967].

По данным Ward, Beci и Calcaterra (1977), повреждения, приводящие к парезу или параличу гортани, могут возникать в любой из точек нижних двигательных нейронов, начиная с продолговатого мозга, продолжая стволом блуждающего нерва и кончая верхними и возвратными гортанными нервами. В зависимости от места разрыва или повреждения нервных путей возникают различная симптоматика и различные изменения функции и внешнего вида гортани. Цереброваскулярные катастрофы и различные неврологические заболевания являются причиной примерно 10% случаев паралича голосовых складок. В остальных 90% паралич возникает в результате повреждения ствола и ветвей блуждающего нерва, верхних и возвратных гортанных нервов гортани. По данным Ward и соавт., наиболее частой причиной нарушения функции периферических нервов гортани является травма и повреждение во время тиреоидэктомии. Среди других причин можно назвать опухоли, воспалительные и токсические поражения шеи и грудной клетки, сосудистые заболевания. Примерно в одной трети случаев не удается точно установить этиологию параличей, и такие параличи объясняют вирусной инфекцией. Некоторые авторы считают, что причиной «дугообразных голосовых связок» являются не функциональные нарушения, а двусторонний паралич верхних гортанных нервов вследствие их травмирования.

Эта гипотеза служит обоснованием применения рационального лечения больных детского и юношеского возраста посредством физических упражнений с возрастающей нагрузкой для развития сбалансированного мышечного тонуса. Gacek (1977) сообщил о 3 больных с двусторонним абдукционным параличом голосовых складок: отец (у него связки находились в медиальном положении) и два сына (у них складки находились в парамедиальном положении) страдали выраженным стридором и затруднением дыхания. Gacek считает трахеостомию наиболее эффективным методом лечения подобных больных.

Nuutinen и Karja (1981) описали 15-летнюю девочку, у которой после интубации трахеи и ингаляционного наркоза развился двусторонний паралич голосовых складок. По мнению авторов, причиной паралича было перерастяжение шеи во время интубации, которое привело к нарушению функции ветвей обоих блуждающих нервов. При ларингоскопии через 18 дней после операции было установлено, что обе голосовые складки находятся в пара-медиальном положении и абсолютно неподвижны. У больной была снижена чувствительность глотки и гортани, появились случаи аспирации пищи. При прямой ларингоскопии не было обнаружено признаков смещения черпаловидных хрящей или травмы гортани. При хирургическом парезе следует рано начинать голосовую гимнастику. В данном случае ее начали на 18-й день после операции. Других терапевтических мероприятий не проводили. В таких случаях мы уделили бы основное внимание энергичным упражнениям по увеличению мышечного тонуса.

Обследование гортани

Nuutinen и Karja констатировали, что при обследовании гортани через месяц уже отмечалось легкое движение голосовых складок, а через 2 мес голосовые складки двигались симметрично, а голос стал нормальным. Через 6 мес после операции голос оставался хорошим. Peppard (1982) описал 4 больных с параличом голосовых связок в результате попытки удушения руками. У всех больных был травмирован возвратный нерв без перелома гортани или повреждения ее слизистой. Одну девушку 16 лет пытались удушить дважды, и каждый раз возникал паралич обоих возвратных нервов. Для восстановления дыхания приходилось производить трахеостомию. После второго удушения у больной возникли перемежающиеся парадоксальные движения голосовых складок. Эти движения были транзиторными и возникали при сильном вдохе. Они появились на 12-й день после травмы и исчезли через неделю. Все больные выздоровели через 4—20 дней.

Isshiki, Tanabe и Sawada (1978) описали метод аддукции черпаловидных хрящей, который они применяли для лечения больных с параличом одной складки. Операцию проводили под местной анестезией. Она особенно показана больным с недостаточным раскрытием задней части голосовой щели и также в том случае, когда голосовые складки находятся на разном уровне. Мышечные отростки стягивают двумя нейлоновыми швами с целью воспроизвести функцию латеральной перстнечерпало-видной мышцы и латеральной щиточерпаловидной мышцы. Авторы отметили резкое улучшение состояния больных после операции. Sessions (1982) считает, что некоторым больным с двусторонним параличом голосовых складок показано удаление черпаловидных хрящей с помощью лазера.

Наложение трахеостомы

Эту операцию производят через рот. После нее нет необходимости в наложении трахеостомы, так как лазер не вызывает реакции со стороны окружающих тканей гортани. По мнению Vaughan (1982), лечение паралича голосовых складок следует начинать с установления и устранения его причины. При одностороннем параличе голос часто улучшается самопроизвольно через 6—12 мес. Логопедическая коррекция ускоряет этот процесс. У более взрослых больных эффективна трансоральная инъекция тефло-новой пасты. Эти инъекции, однако, следует применять, лишь убедившись в невозможности спонтанного излечения [Montgomery, 1979; Vaughan, 1982; Dedo, Carlsoo, 1982]. При двустороннем параличе голосовых связок часто возникает необходимость в наложении трахеостомы, к дальнейшему оперативному лечению (аритеноидэктомия) следует прибегать только после достижения ребенком четырехлетнего возраста. До этого необходимо придерживаться выжидательной тактики [Cotton, Richardson,, 1981].

Типичными признаками паралича голосовых складок являются охриплость, монотонность и слабость голоса, придыхание, а также [по данным Vaughan, 1982] изменение высоты тона и невозможность управления оттенками голоса. Состояние усугубляется, если при поражении обеих складок они фиксируются в парамедиальном положении или полностью смыкаются. При парамедиальном положении возникает чрезмерное придыхание. При медиальном положении голос хороший, однако сильно затруднено дыхание, что является показанием к трахеостомии.

В настоящее время нет точных данных о частоте случаев паралича голосовых складок, однако ясно, что у детей он встречается гораздо чаще, чем об этом сообщалось ранее [Holinger, Brown, 1967]. Holinger и соавт. (1976) наблюдали 389 больных с частичным или полным двусторонним абдукционным параличом голосовых складок.

На долю новорожденных и детей до 12 лет пришлось 38% случаев. Более чем у половины детей паралич был врожденным, у остальных — приобретенным.

При параличе голосовых складок у детей обычно поражаются отводящие мышцы гортани [Laupus, Pastore, 1967]. Паралич может быть спастическим и вялым; отличить эти формы довольно трудно [De Weese, Saunders, 1982]. Паралич гортани часто сопровождается стридором и одышкой [Cavanagh, 1955; De Weese, Saunders, 1982]. Cavanagh (1955) с помощью прямой ларингоскопии тщательно обследовала 37 детей с параличом голосовых складок. У 11 заболевание проявилось сразу при рождении, у остальных симптомы возникли в первые 7 лет жизни. Причину паралича удалось установить только у 8 детей.

У грудных детей врожденный паралич одной или обеих голосоных складок часто сочетается с другими аномалиями. Cotton и Richardson (1981) полагают также, что паралич может сочетаться с другими врожденными аномалиями, особенно сердечнососудистой и дыхательной систем. Зачастую не удается установить истинную причину временного паралича, сохраняющуюся до 4 нед. Одной из причин может быть растяжение шеи возвратного нерва гортани в процессе родов. Нарушения центральной нервной системы часто сопровождаются двусторонним параличом голосовых складок. К таким нарушениям относятся внутримозговые кровоизлияния во время родов, менингоцеле, эпцефалоцеле, гидроцефалия, недоразвитие головного мозга.

При параличе правой голосовой складки прогноз в отношении функции голоса хороший. При параличе левой складки общий прогноз хуже, так как эта патология часто сочетается с аномалиями сердца и крупных сосудов [Holinger, Brown, 1967].